秦娅玲 宋萍

摘要：心导管术被广泛应用于各种先天性心脏病术前诊断及介入治疗、经静脉人工心脏起搏及冠状动脉造影中，是一种重要的检查操作，准确分类后再进行ICD编码能准确、全面的反映实际的手术过程及手术水平。本文结合相关临床知识和手术实例，分析不同临床应用下心导管术的编码规则，旨在帮助编码员理清心导管术编码思路，确保心导管术能被准确分类，实现精准编码。

关键词：ICD-9-CM-3;心导管术;冠状动脉造影;手术编码

中图分类号：R197.32                               文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.005

文章编号：1006-1959（2020）19-0016-03

Abstract：Cardiac catheterization is widely used in preoperative diagnosis and interventional treatment of various congenital heart diseases， transvenous artificial heart pacing and coronary angiography. It is an important inspection operation. After accurate classification， ICD coding can be accurate， It fully reflects the actual surgical process and surgical level. This article combines relevant clinical knowledge and surgical examples to analyze the coding rules of cardiac catheterization in different clinical applications， and aims to help coders clarify the coding ideas of cardiac catheterization， ensure that cardiac catheterization can be accurately classified and achieve precise coding.

Key words：ICD-9-CM-3;Cardiac catheterization;Coronary angiography;Surgical code

心臟介入性手术因其创伤小、恢复快的特点，目前已经成为临床上治疗心脏疾病的重要手段。心脏介入性手术一直是ICD分类中的重点及难点，而心导管技术作为心脏介入性手术的基础和重要检查操作，常在病案首页填写中被忽略;同时，由于编码员缺乏对临床知识的了解，心导管技术在ICD编码时也经常被遗漏或者被分类为较笼统的编码。为确保ICD编码能准确、全面的反映实际手术过程及手术水平，本文结合相关临床知识、编码规则，从实际案例出发，分析心导管术编码的要点，以期为DRG精准付费打下坚实的数据基础。

1心导管术概述

心导管术是指经由外周血管插入各种功能的导管并送至心腔及血管进行生理指标的检测及选择性血管造影，可分为右心导管术和左心导管术。右心导管术是经周围静脉把心导管依次送至腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，进行血流动力学、血氧含量和心排血量等指标的测定[1]。左心导管术是将心导管通过周围动脉（通常为股动脉）逆行送至主动脉、左心室，测定压力，并注射造影剂作左心室或冠状动脉选择性造影。心导管术的主要临床应用包括各种先天性心脏病术前诊断及介入治疗、经静脉人工心脏起搏术、心脏血流动力学研究、心脏电生理研究及冠状动脉造影。

2结构性心脏病的诊断

2.1右心导管的应用  ①单纯性肺动脉瓣狭窄患者行经皮球囊肺动脉瓣成形术前需行右心导管检查及右室造影，以确定跨肺动脉瓣压差及瓣膜狭窄类型;②房间隔缺损或卵圆孔未闭介入封堵术需常规行右心导管检查，经缺损处进入左房及肺静脉;③肺动静脉瘘介入封堵常规行右心导管检查和肺动脉造影;④单纯性肺动脉狭窄患者仅需行右心导管检查和肺动脉造影即可确诊。

2.2左心导管的应用  ①二尖瓣狭窄的患者行二尖瓣球囊扩张成形术，术中经房间隔穿刺成功后行左心导管检查，测量左心房压力;②主动脉瓣球囊成形术可分为经逆行动脉插管法和经静脉房间隔穿刺法，其中经静脉房间隔穿刺法需穿刺房间隔，成功后常规行左心导管检查;③主动脉缩窄经皮球囊扩张术经股动脉穿刺置管后，行左心导管检查测量主动脉压力和主动脉造影显示缩窄部位、范围和程度。

2.3左、右心导管同时应用  ①主动脉瓣球囊成形术逆行动脉插管法，首先经皮穿刺股静脉，行右心导管检查测量右心系统压力，后再经股动脉穿刺置管行左心导管检查，测量升主动脉压力以及行升主动脉造影及左心室造影，还可行冠状动脉造影了解冠脉供血情况;②室间隔缺损介入封堵，需行左右心导管检查和左心室造影，若为膜周型室缺同时还可行升主动脉造影;③先天性冠状动脉瘘封堵术，行左右心导管检查，测定上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、主动脉和右心室压力及血氧含量，同时行升主动脉造影和选择性冠状动脉造影;④动脉导管未闭封堵，常规行左右心导管检查，测定主动脉及肺动脉压力，同时行主动脉弓造影，怀疑合并心内畸形时可行左心室造影。

3冠状动脉造影术

冠状动脉造影是指用特定的导管经动脉逆行送至位于左心主动脉根部的冠状动脉开口处，注射造影剂直接显示冠状动脉病变程度、部位和范围的方法，被称为诊断冠心病的“金标准”，同时也是左心导管术的重要临床应用之一。目前，冠状动脉造影的方式主要有导管造影和荧光血管造影。

3.1导管造影  冠状动脉造影导管的类型主要按照形态、结构和大小分类，按形态可以分为Judkins（常用）、Amplate、Terumo 、XB、EBU和UBS等。导管外径按大小分为5F、6F、7F、8F。按结构分为短头、带侧孔和大腔。目前临床上最常用的冠状动脉造影导管为Judkins造影导管，其代号为“J”，用于左、右冠状动脉造影的导管的代号分别为“L”“R”。J导管因其导管形状的限制，通常完成一次左、右冠脉造影需2根导管，但也有研究表明在没有通用型导管的情况下使用一根右Judkins塑型导管也能完成左右冠脉造影。Amplate造影导管一般不作为冠脉造影首选一线导管使用，而是在冠脉开口位置异常时作为J导管的有力补充。和J导管一样也可分为AL和AR，AL是最常用的Amplate导引导管。除以上两种导管外还有一种共用型（多功能）造影导管，该类型导管仅需一根导管即可完成左右冠状动脉造影，可减少医用耗材的使用，还能通过减少交换导管次数，减少并发症的发生。目前常用的共用型导管的类型有Mitsudo 共用型、Terumo 共用型（TIG）、Medtronic 以及Sones导管等。由此也就衍生出了冠脉造影的单导管技术和双导管技术。

3.2荧光血管造影  荧光血管造影是采用吲哚箐绿（ICG）作为光学成像对比剂的安全、简便和实用的术中血管成像技术[2]。造影过程是在SPY系统下，通过静脉注射ICG作为造影剂，在ICG第一次通过视野时获得图像，这些图像就相当于血管造影，可以监测非体外循环下冠状动脉搭桥手术中血管吻合口远端心肌灌注情况以评价移植效果。

4 ICD编码规则

4.1先心病的ICD编码规则  左右心导管术编码查找，主导词：导管插入术-心的（右）--右37.21、--左37.22、--左心和右心联合的37.23。根据先天性心脏病介入治疗中国专家共識，先心病在行介入治疗前必须行心导管检查，以明确畸形的类型及采集各种生理、生化资料。但是临床医师在手术名称填写时，往往会忽略这一重要的检查手段仅填写介入手术的名称，从而造成心导管术编码的遗漏。因此，编码员在进行编码时应仔细查看手术记录，当运用导管技术进行心内血流动力学、血氧含量和心排血量等测定时，即应编码心导管检查或植入，同时再结合心导管植入的路径，区分左、右心导管，若同时造影还应对造影术进行编码。本文列举了临床常见心脏结构性畸形经皮介入治疗常规采用的心导管术编码规则，见表1。另外，在实际编码过程中若合并多种畸形或因疾病个体差异，具体心导管术及治疗方法应以实际进行的手术内容为准。

4.2冠状动脉造影术中的ICD编码规则  冠状动脉造影术编码查找，主导词：动脉造影术-冠状（直接）（选择性）--单导管技术（Sones）88.55、--双导管技术（贾金斯）（里基茨和艾布拉姆斯）88.56、--手术中荧光血管88.59。

在编码冠状动脉造影时，首先应区分是导管造影还是荧光血管造影，若为导管造影，需区分是单根导管还是两根导管的造影。编码员应仔细阅读手术记录，明确造影的部位，若仅进行左冠造影或右冠造影，通常只需一根导管;若同时行左、右冠脉造影，根据导管的种类，采用多功能导管或索恩导管则为单导管技术，若是采用J导管或A导管此类区分左右冠脉的导管，通常需两根导管。值得注意的是，有研究证明右Judkins塑型导管也可同时完成左、右冠脉造影，因此实际编码过程中若仅使用一根即完成左右冠脉造影时，应按实际情况编码。术中荧光动脉造影在心脏外科中的应用主要是在冠状动脉搭桥术中用以评价移植效果，因此，在编码冠脉搭桥术时应仔细阅读手术记录，若术中经静脉注射吲哚箐绿对比剂，应编码88.59手术中冠状动脉荧光血管造影术。冠脉造影术编码除需区分造影类型和导管数量以外，在88.5亚目下有明确的提示“另编码：同时的心脏导管置入37.21-37.23”，因此，对于冠状动脉造影术，应编码同时进行的心脏导管置入37.21-37.23。

5案例分析

5.1案例1  患者，女，2岁，主要诊断：房间隔缺损，手术名称：房间隔缺损介入封堵术。主要手术步骤：静脉复合麻醉下，经皮穿刺右股静脉，插入6F球 端孔导管，注射肝素抗凝。导管途径：股静脉-下腔静脉-右房-房间隔缺损-左房-右上肺静脉，血氧：  右室及肺动脉血氧升高，压力：主肺动脉压力        22/6 mmHg、右室23/3 mmHg、右房9/1 mmHg。选取8F输送鞘管至左房，选择封堵器沿左房-房间隔缺损-右房途径释放。封堵器位置好，无残余分流。编码解析：本案例手术为房间隔缺损介入堵闭术，手术名称中医生并未填写心导管术。但从上述手术记录描述可以看出，患者通过股静脉插管，检测心脏和肺动脉的血氧和压力，再结合插管途径，导管送至右房、右室和肺动脉，实为右心导管术。因此应补充右心导管置入手术，编码37.21。本案例完整编码应为：35.52心房间隔缺损假体修补术，闭合法;37.21右心导管置入。

5.2案例2  患者，男，3岁，主要诊断;室间隔缺损，手术名称：室间隔缺损介入封堵术。手术经过：静脉复合麻醉下，经皮穿刺右股动脉及股静脉，分别插入5F/6F动静脉短鞘，注射肝素抗凝。导管1途径：股静脉-下腔静脉-右房-右室-主肺动脉-左肺动脉和右肺动脉;导管2途径：右股动脉-降主动脉-升主动脉--左室。血氧：右室及肺动脉血氧升高，压力：左室80/0 mmHg、主肺动脉压力29/11 mmHg、右室30/4 mmHg、右房15/8mmHg，左心室造影：室间隔缺损。主要手术步骤：股静脉使用输送导丝，建立股静脉-右房-右室-室间隔缺损-左室-主动脉-股动脉输送轨道，安置输送系统，选取封堵器，沿输送鞘送至左室，并依次由左室-室间隔缺损-右室成功释放，堵闭器位置好，无残余分流。编码解析：本案例医生在手术名称中仅填写了室间隔缺损介入封堵术，但是根据手术步骤中导管经股静脉途径到达右房右室，测右室和肺动脉压力和血氧，经股动脉途径到达左室，测左室压力，同时行了左心室造影，可以看出患者同时进行了左心导管术、右心导管术和左心室造影，因此应补充编码37.23联合的右心和左心导管置入，左心室造影88.53。本案例完整编码应为：35.55假体心室间隔修补术，闭合法;37.23联合的右心和左心导管植入;88.53左心室造影。

5.3案例3  患者，男，59岁，主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，手术名称：选择性冠状动脉造影术。手术经过：患者平卧于导管床上，取右桡动脉于掌横纹上2 cm处为穿刺点，1%利多卡因局麻，Seldinger 法成功穿刺右桡动脉，置入6F血管鞘，静脉用肝素3000 U，送入多功能指引导管行冠状动脉造影。造影结果示：左主干未见明显狭窄;前降支近段局限性狭窄50%～60%，TIMI血流3级;回旋支中远段局限性狭窄70%～80%，TIMI血流3级;右冠中段局限性狭窄约20%～30%，TIMI血流3级;冠脉分布呈右冠优势型。编码解析：本案例为选择性冠状动脉造影术，结合造影结果可知为左、右冠状动脉造影术，但由于使用导管类型为多功能造影导管，仅一根导管可完成左右冠脉造影，因此应编码88.55单根导管的冠状动脉造影术。根据编码规则，还需另编码同时的心脏导管置入37.21-37.23，根据手术经过描述“取右桡动脉于掌横纹上2cm处为穿刺点，成功穿刺右桡动脉”，再结合心导管术的概述“左心导管术是将心导管通过周围动脉（通常为股动脉）逆行送至主动脉、左心室”，由此可以看出本案例实为左心导管植入，因此应补充编码37.22左心导管置入。案例完整编码应为：88.55单根导管的冠状动脉造影术;37.22左心导管置入。

参考文献：

[1]吴炳祥，刘庆力.右心导管检查诊断肺高血压临床价值[J].中国实用内科杂志，2017，37（5）：376-379.

[2]师炜，孙振兴，王劲，等.术中吲哚菁绿荧光造影在神经血管外科手术中的应用进展[J].转化医学电子杂志，2018，5（4）：29-33.

收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-22

编辑/钱洪飞