张 鑫，朱礼尧，姜浩芝，沙小峰

（江苏省淮安市第四人民医院：1.影像科；2.肝病科 223000；3.江苏省淮安市第一人民医院影像科 223000；4.解放军第82医院肿瘤科，江苏淮安223000）

肝脏发生表皮样囊肿，临床罕见。淮安市第四人民医院近年收治1例经病理检查证实为肝脏表皮样囊肿患者，现结合文献进行分析报道如下。

1 临床资料

患者，男，55岁，因乏力、纳差、上腹隐痛7d入院。入院7 d前，患者出现乏力、纳差，伴上腹隐痛，无向右肩、背部及下腹放射，无反酸、嗳气、恶心、呕吐。体格检查：T 36.5℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 120／60mm Hg。面色晦暗，巩膜无黄染，肝掌、蜘蛛痣（＋），浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（＋），Murphys征（-），腹部移动性浊音（-），下肢无浮肿。实验室检查，血常规：白细胞（WBC）3.80×109／L，中性细胞比率（N）0.75，淋巴细胞比率（L）0.16，红细胞（RBC）4.15×1012／L，血红蛋白（Hb）136g／L，血小板（PLT）61×109／L。血生化：总胆红素（TBIL）21.2μmol／L，直接胆红素（DBIL）8.3μmol／L，直接胆红素／总胆红素（DB／TB）0.39，谷丙转氨酶（ALT）174U／L，谷草转氨酶（AST）200U／L，清蛋白（ALB）40.8g／L，球蛋白（GLO）38.0g／L，清蛋白／球蛋白比（A／G）1.08，谷氨酰转肽酶（GGT）50U／L，碱性磷酸酶（ALP）164U／L；甲胎蛋白（AFP）11.01μg／L；B超：肝脏包膜欠光，实质回声增粗，粗细分布不均，血管纹理不清，肝左叶见1个2.53cm×2.56cm偏强回声团块，境界清楚，周边伴声晕（图1），胆囊壁水肿，轻度脾大。CT平扫示：肝左叶近膈顶部见一大小约2.5cm×2.5 cm类圆形稍高密度影，中间见点状低密度影，外缘见弧形低密度影（图2）。增强扫描动脉期示病灶中间点状低密度明显强化，病灶其余部分未见强化（图3）。

图1 B超影像学表现

图2 CT平扫影像学表现

门静脉期示病灶中间点状强化灶降为稍低密度，病灶其余部分未见强化（图4）。纤维胃镜：食管静脉轻度曲张。Fibroscan检查：肝硬度测定值为29.1kPa。入院后拟乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌，予复方甘草酸苷、水飞蓟宾、阿德福韦酯等保肝、降酶及抗病毒治疗。入院第3天行手术治疗，术中见肝脏弥散性结节性硬化，切除左肝内叶近膈顶部1个4cm×3 cm×3cm大小肿块，有完整包膜，周围未见肿大淋巴结、转移灶，肿块切面呈囊性。术后2个月CT增强扫描复查示原病灶区无强化（图5～7）。病理报告：表皮样囊肿（图8）。

图3 CT增强扫描动脉期影像学表现

图4 门静脉期影像学表现

图5 复查CT平扫影像学表现（术后2个月）

图6 复查CT增强扫描动脉期影像学表现（术后2个月）

图7 复查CT增强扫描门静脉期影像学表现（术后2个月）

图8 光学显微镜下病理表现（HE，×100）

2 讨论

表皮样囊肿是一种常见的良性肿瘤，多发生于中枢神经系统和生殖系统，其中，以头颈部发病率最高[1]。肝脏发生表皮样囊肿，尚未见报道。

表皮样囊肿属瘤样病变，临床上可分为先天性和获得性2种。先天性表皮样囊肿为胚胎早期神经沟封闭时皮肤外胚层剩件残留下来发展而成，而获得性表皮样囊肿多为外伤、手术等将表皮带入深部组织内，囊肿壁上皮组织继续脱落角化而成，也可由57、60型人类乳头瘤病毒感染所致[2-4]。囊肿囊壁为内含角质透明颗粒的层状鳞状上皮，囊内为充满黏稠的干酪样角化物。由于角化物的分布及含水量不同，超声表现缺乏特异性，并非典型的囊性无回声，可表现为类实性的低回声结节、高回声结节、无回声结节，也可表现为混合回声结节[5]；CT平扫片上多表现为低密度病灶，其CT值可与水相近，也可为脂肪密度，少数不典型者可为等密度或高密度，其密度取决于肿瘤内胆固醇、角蛋白含量、钙化、出血等，有时还可为混杂密度。良性肿瘤一般无强化，恶性肿瘤可均匀强化[6]。偶可见肿瘤边缘呈轻度弧形增强[7]。本病例的强化方式为中心点状明显强化，尚未见报道。如果单凭影像检查报告，不开展病理检查，易误诊。

该患者基础病为与原发性肝癌关系较为密切的乙型肝炎肝硬化，尽管入院后AFP正常，而B超、CT检查均提示肝脏类实性占位性病变，高度怀疑为肝硬化不典型增生结节或早期小肝癌，由于病变位于肝左叶近膈顶部，难以有效开展肝穿刺病理检查，无法确定肿块的性质，待手术切除病理检查，最终确诊为肝脏表皮样囊肿。

本文旨在提高对肝脏表皮样囊肿这一临床罕见病例的认识，减少对其误诊、误治。通过本例的诊治，作者认为乙型肝炎肝硬化患者，如影像学检查发现肝脏有类实性占位性病变，在无法鉴别病变良、恶性的情况下，尽早予以手术切除，并行病理检查诊断，明确病变性质。

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[4] 杨雪松，陈文，林发俭.高频超声在浅表表皮样囊肿诊断中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2010，26（11）：1034-1037.

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[6] 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社，1996：89-90.

[7] 李国珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1994：106-107.