张晓蓉，樊安芝

（重庆市公共卫生医疗救治中心：1.结核四科；2.结核一科 400036）

吡嗪酰胺是一种重要的抗结核杆菌的一线药物，所有的初、复治抗结核治疗方案均包括吡嗪酰胺，对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌来说，吡嗪酰胺是目前最佳杀菌药物，其可透过血脑屏障，且与其他药物无交叉耐药，是短程化疗的主要药物之一，常用于各类结核病的强化期治疗[1]。吡嗪酰胺口服易于吸收，服药后2h血药浓度达到高峰，半衰期为6h，主要从尿中排出，30%为吡嗪酸，4%为原材料排出[2]。吡嗪酰胺作为常规治疗肺结核的药物之一，在临床上广泛使用，其常见的不良反应为高尿酸血症和关节疼痛[1]。急剧的血尿酸升高可引起肾小管急性、大量、广泛的尿酸结晶阻塞，出现急性肾衰竭，还可导致关节疼痛，发生率约10%[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～9月，本院收治的肺结核患者546例，初治及第1次复治病例并使用含吡嗪酰胺方案抗结核治疗者346例，因服用吡嗪酰胺导致高尿酸血症（伴或不伴关节疼痛）的200例肺结核患者。将此200例患者分试验组和对照组各100例。其中，试验组男76例，女24例，年龄16～75岁，平均（42.6±8.6）岁；对照组男75例，女25例，年龄17～77岁，平均（43.2±8.3）岁。两组患者初治病例抗结核方案为2HREZ／4HR，复治病例抗结核方案为2HREZAmk／6HRE。两组患者在年龄、性别及病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察两组患者护理干预前、后血尿酸值、血尿酸达标数等指标。

1.2 方法 对照组进行常规护理。试验组在常规护理的基础上予以饮食干预、治疗干预、疼痛护理及系统的健康指导。

1.3 常规护理 讲解吡嗪酰胺的不良反应。嘱患者多食新鲜蔬菜和水果，因为新鲜蔬菜和水果不仅含有丰富的维生素、矿物质、纤维和某些生物活性物质，而且属于碱性食物，有利于降低血液和尿液的酸度，增加尿酸的溶解，有利于尿酸的排出，如土豆、牛奶、橘子、西瓜等。关节疼痛时卧床休息，注意关节保暖。

1.4 饮食干预

1.4.1 饮食 宜清淡、易消化，忌食辛辣、刺激、酸性食物，急性期禁忌海鲜、动物内脏。限制豆类、香菇、花生、腰果、瓜子、油菜等。以植物油为宜，戒烟、戒酒，特别是啤酒，啤酒中嘌呤含量较高，且乙醇代谢产生的乳酸会进一步阻碍尿酸的排出，从而导致高尿酸血症。控制热量，因劳累、饥饿时脂肪“燃烧”产生的酮体阻碍了血尿酸的排泄，间接地使血尿酸水平增高。进食以牛奶、鸡蛋为主的高蛋白饮食，尽量不食用肉汤类，可以将瘦肉加水煮沸后，只食用瘦肉，弃去肉汤，因为嘌呤易溶于水，50%嘌呤可溶于水中[4]。

1.4.2 低盐、低脂饮食 钠盐有促使尿酸沉淀的作用。脂肪代谢产物可妨碍尿酸正常排泄，在体内具有阻碍肾脏排尿酸作用，促进尿酸的贮留，导致高尿酸血症。

1.4.3 多饮水 每天饮水2 000～3 500mL，保证尿量在2 000mL以上，多饮水可以稀释尿酸和加速尿酸的排出。

1.5 治疗干预 （1）密切观察服用吡嗪酰胺患者的血清尿酸变化情况，每周进行血尿酸检测，诊断标准为150～420μmol／L[5]。（2）血清尿酸高于正常值2倍以上出现关节疼痛等临床症状的患者，遵医嘱用别嘌呤常规治疗，碳酸氢钠碱化尿液。血尿酸高于正常值水平2倍以下且无关节疼痛者，予以饮食干预，坚持服用吡嗪酰胺至强化治疗结束。（3）吡嗪酰胺与利福平联合服用可以降低血尿酸的浓度。因为利福平能提高肾脏对尿酸的排泄，同时也增加了吡嗪酸的排泄，从而减少尿酸在关节中沉积和关节疼痛的发生。所以，吡嗪酰胺联合利福平服用可以减少高尿酸血症和痛风样关节炎的发生[6]。

1.6 疼痛护理及观察

1.6.1 活动与休息 当患者出现关节疼痛时，应卧床休息，尽量避免下床活动，在床上应开展适当的活动，如变换体位、变换姿势等可使受累关节舒适。可适当地抬高患肢15°～30°。无明显临床症状者，活动时尽量用大肌群，如能用肩负重就不用手提，能用手臂就不用手指等。病室环境要求干燥、通风、防潮湿、避寒冷。

1.6.2 病情观察 观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间、有无因剧痛影响休息等；观察有无痛风石体征；观察患者的生命体征，特别是体温的变化，有无发热。

1.7 心理护理 对吡嗪酰胺致高尿酸血症的患者，医务人员应向患者及家属讲解吡嗪酰胺的作用与不良反应，讲解吡嗪酰胺致高尿酸血症的原因、症状及处理等，使患者及家属对其有大致的了解，树立战胜疾病的信心。避免患者紧张加重关节的疼痛。指导患者掌握缓解疼痛的方法，如分散患者的注意力，以减轻疼痛和焦虑。

1.8 健康教育指导

1.8.1 个别指导 入院时向患者发放健康教育小册子，做到人手1册，由责任护士用通俗易懂的语言向患者讲解结核药的作用及如何应对其不良反应，主管护士应针对患者及家属接受能力的不同，制订出不同的教育计划及措施。并有计划、有步骤地反复进行宣教、指导，直到患者掌握并熟练运用；主管护士针对不同的患者制订相应的饮食计划；主管护士定期对出院患者进行电话回访，以便及时掌握病情。

1.8.2 集体讲解 在固定场所每月定期举办结核病相关知识讲座。事先收集病员迫切希望了解及掌握有关疾病的具体治疗及护理内容，通过整理后在知识讲座中予以重点讲解，让病员共同参与，采取随机提问的方式来获取需要的信息。帮助患者树立战胜疾病的信心，提高生活质量。

1.9 统计学处理 采用SPSS18.0软件对数据进行分析处理，所有计量资料以±s表示，组间比较行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组在不停用吡嗪酰胺的情况下，90例患者在2周后血清尿酸降至正常，10例患者在3周后血清尿酸降至正常，其中，有3例患者因高血清尿酸血症而引起关节酸痛。对照组在不停用吡嗪酰胺的情况下，仅23例患者的血清尿酸在2周后降至正常，15例患者在3周后血清尿酸降至正常，其余62例患者停用吡嗪酰胺1周后血清尿酸降至正常，其中，13例出现关节疼痛症状。两组患者护理干预后1、3、9个月与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理干预前、后尿酸水平比较（μmol／L）

3 讨论

吡嗪酰胺对结核分枝杆菌有杀菌作用，是强化期2个月的必需药物，而继发性高尿酸血症是吡嗪酰胺的常见不良反应[7]。吡嗪酰胺的代谢产物5-羟吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用，从而导致血清尿酸浓度增高，停药后可自行缓解[8]。吡嗪酰胺引起高尿酸血症常发生在治疗期间的前1～2个月[9]。因此，在患者服用吡嗪酰胺期间，应低盐、低脂、低蛋白饮食，多饮水，多食新鲜蔬菜和水果等，急性期禁食海鲜、动物内脏，同时遵医嘱1～2周检测血尿酸1次，可减少高尿酸血症和痛风样关节炎的发生，减少停用吡嗪酰胺的机会。对于活动性肺结核患者而言，动态检测血尿酸水平的变化对结核病情、疗效观察和发现、治疗并发症，并指导抗结核药物吡嗪酰胺的临床运用，具有重要的指导意义和参考价值[10]。试验组100例吡嗪酰胺引起高尿酸血症的患者，经饮食干预、治疗干预、疼痛护理及系统的健康指导，2～3周后检测血尿酸值均有所下降，3周后全部恢复正常。仅3例出现关节疼痛，经对症处理3周内关节疼痛消失，血尿酸恢复正常。因此，高尿酸血症不影响化疗方案的完成。因服用吡嗪酰胺引起高尿酸血症（伴或不伴关节疼痛）的患者，在采取有效的饮食干预、治疗干预、疼痛护理及系统的健康指导下，可使血尿酸水平下降，关节疼痛缓解持续用吡嗪酰胺抗结核治疗，增加患者依从性，确保治疗效果。

[1] 唐神结，肖和平.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：173.

[2] 杜小娟，夏淑东.吡嗪酰胺致尿酸升高及痛风的临床观察[J].临床合理用药，2011，4（5B）：57.

[3] 雷艳萍，雷金艳，雷飞燕.抗结核药吡嗪酰胺引起继发性痛风的临床观察[J].中国现代医生，2010，48（10）：131-132.

[4] 张水娇.高尿酸血症及痛风的饮食调控观察[J].实用医技杂志，2007，14（7）：7-9.

[5] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：862.

[6] 焦安国，肖长生，滑东方.抗结核药物及其不良反应[M].北京：中国科技出版社，2003：20.

[7] 陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2012：670.

[8] 武俊平，吴琦.结核性脑膜炎诊断与治疗研究进展[J].国外医学：呼吸系统分册，2005，25（1）：49-51.

[9] 罗晓媛，吴新荣.吡嗪酰胺致高尿酸血症[J].实用药物与临床，2013，16（3）：270.

[10] 郑兰，汪洁，钟辉，等.吡嗪酰胺抗结核治疗前后血尿酸水平变化的相关性研究[J].临床合理用药，2012，5（3B）：1-2.