显微镜下多血管炎误诊为重症肺炎1例报告

2015-03-11张建立,姜鹏,王志飞等

山东医药 2015年2期

显微镜下多血管炎误诊为重症肺炎1例报告

患者男，21岁，以“头痛、咳嗽4 d”于2011年11月15日入院。患者于2011年11月12日出现头痛，为双侧颞部胀痛，伴恶心、全身乏力、食欲减退，轻度咳嗽，无咳痰，无呕吐、发热、肢体麻木、腹泻、腹痛等症状。在当地县医院行经颅多普勒超声检查(TCD)示广泛性大脑动脉血流速度减慢。胸部X线检查正常。心电图示窦性心动过缓并心律不齐，T波改变。给予止痛对症治疗，症状无好转，转入我院。血常规：WBC 12.38×109/L，N 84.2%。肝功能指标：总蛋白(T Prot)48.7g/L，白蛋白(ALB)26.4 g/L，胆固醇 (CHOL)7.8 mmol/L。尿常规：蛋白质++，潜血++。入院初步诊断：急性上呼吸道感染，低蛋白血症。予以抗感染、补充白蛋白、脱水治疗。11月19日胸部CT平扫未见异常(图1A)。患者头痛症状缓解，偶有咳嗽。8 d后出现左侧胸痛、胸闷、气憋、咯血、发热症状，体温38.4 ℃。隔日行胸部CT平扫于右肺中叶及左肺下叶见大片状斑片影，两肺下叶病变融合呈大片状，内见支气管充气征影，以左肺下叶最明显，两侧胸腔积液(图1B)；WBC 18.32×109/L，N 78.1%，ALB 20.1 g/L，CHOL 8.41 mmol/L，T Prot 35.5 g/L。诊断为重症肺炎，低蛋白血症，多浆膜腔积液。给予亚胺培南西司他汀、万古霉素、阿奇霉素联合抗感染治疗，输注人血白蛋白，胸腔积液闭式引流，胸腔积液性质为渗出液。血培养、痰培养无细菌生长。查ESR 110/h。免疫检查：C40.39 g/L，C31.59 g/L，IgM 1.82g/L，IgA 1.63 g/L，IgG 4.83 g/L。CRP 40.15 mg/L。抗线粒体2型抗体++，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阴性，抗角蛋白抗体阴性。24 h尿蛋白7.604 g/d。复查ALB 14 g/L，球蛋白(Glob) 17.3 g/L。尿白蛋白++，尿潜血++。抗生素联合治疗14 d，胸痛、胸闷、气憋、咯血症状无缓解，持续发热，体温最高40.8 ℃。12月5日复查胸部CT见双下肺斑片状密度增高影，内密度不均匀，部分融合呈现肺实变，双侧胸腔积液(图1C)。11 d后给予甲泼尼龙注射液160 mg/d 静脉滴注，第2天患者体温恢复正常，胸痛、胸闷、气憋症状减轻，咯血症状消失。2012年1月6日行肾脏穿刺活检，见肾小球毛细血管壁增厚，管腔闭塞，有新月体形成。最后诊断：显微镜下多血管炎(MPA)。采用甲泼尼龙注射液160 mg 静滴2次/d，治疗后胸痛、胸闷、气憋、咯血症状消失，体温正常，大剂量甲泼尼龙片(120 mg 口服2次/d)治疗半个月，逐渐减量，好转出院。出院前复查胸部CT见双肺病灶较前明显吸收，复血清ALB逐渐上升，镜下血尿、蛋白尿减少，继续口服甲泼尼龙片。治疗45 d复查胸部CT正常(图1D)，尿常规及血ALB水平恢复正常。

图1　患者入院不同时间胸部CT影像表现

注：A、B、C、D分别为入院后第4、15、20、45天胸部CT影像表现。

讨论：MPA作为一种独立疾病于1994年美国风湿病学会Chapel Hill会议上首次提出[1]。其为一种主要累及小动脉、微小静脉、微小动脉和毛细血管的系统性血管炎，典型病理表现为局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞等多种细胞浸润。该病男性发病略多于女性(1.8∶1)，各年龄段均可发病，以40～50岁多见。MPA发病率低，起病多隐匿，临床表现多样，亦并发多器官、多组织损害，主要为肾脏受累及肺部病变，还可累及神经系统，当以某一组织或器官损害症状为首发表现时易被误诊。该病初期症状为发热、关节痛、肌痛、乏力、食欲减退及体质量下降。本例患者首先表现为头痛、恶心、全身乏力、食欲减退，轻度咳嗽，查血常规白细胞升高，考虑上呼吸道感染，给予抗感染及对症治疗，头痛症状暂时缓解，与上述相符。

约78%的MPA患者有肾脏受累，特点为急性肾小球肾炎表现，镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，如不经治疗，病情可急剧恶化，出现肾功能不全表现。该病是引起肺肾综合征(或肺肾出血综合征)的主要原因之一，但患者血管壁多无免疫复合物[2]。本例患者病程中出现蛋白尿、血尿及严重低蛋白血症，符合MPA肾脏受累表现。约50%的患者有肺部受累表现，发生肺泡壁毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。有些患者在起病时即有肺部表现，部分患者在整个病程中均存在肺部表现。最常见肺部受累症状为胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎，部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

本例诊治初期将MPA误诊为重症肺炎，分析误诊原因，主要有以下几方面。①首发症状不典型，起病隐匿，病程进展慢：患者以头痛、轻微咳嗽为首发症状，白细胞及中性粒细胞升高，提示有感染表现，初期胸部X线检查未见明确病变，误诊为上呼吸道感染，且在发病第19天才开始出现肺部表现。②影像学表现不典型：本例发病第19天胸部CT检查见肺部受累表现，提示炎症改变可能，并出现发热，胸闷、胸痛、咳嗽、咯血等症状，易误诊为重症肺炎。③对存在异常的项目未进一步追究：该病例入院时尿常规及血生化结果示蛋白尿、镜下血尿及低蛋白血症，但初期并未予以重视及深究。④临床思维局限：患者为青年男性，不符合MPA常见发病年龄，且仅根据ANCA检测阴性结果，过早地主观排除了MPA，影响早期确诊。

结合本例经验，我们认为，对于首发症状不典型、病程进展缓慢的患者，要严密观察病情变化及处理效果，对于所有存在异常结果且用初诊疾病不能解释的，要进一步追究原因。ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标[3]，但也存在部分MPA患者ANCA为阴性(本例即为ANCA阴性)。因此，对于不明原因发热或肺脏受累、肾脏受累的患者应考虑MPA的可能，尽早行ANCA检查、肺组织及肾组织活检，综合考虑，有利于早期诊断。

糖皮质激素和环磷酰胺是MPA最主要的治疗药物，首选大剂量糖皮质激素治疗，也可与环磷酰胺联合治疗，其他方法包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换等。本病的预后取决于患者的肾衰竭程度，主要死亡原因为不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累[4]。本例经甲泼尼龙积极治疗，好转出院。

参考文献：

[1] Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitis: Proposal of an intema, 1994,2(37):187-192.

[2] Gordon M,Luqmanl RA, Adu D, et al. Relapses in patient with a systemic vasculitis[J]. Q J Med, 1993,86:779-789.

[3] 赵明辉.抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎研究进展[J]. 中华实用内科杂志，2012, 32(9): 680-683.

[4] 中华呼吸病学分会. 显微镜下多血管炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(4):259-261.

·作者·编者·读者·

为便于文献的统计和期刊评价，确定文献的检索范围，提高检索结果的适用性，每一篇文章或资料应根据其内容性质标识一个文献标志码。文献标志码共设置以下五种：

A：基础性理论与应用研究(应具有创新性研究成果)。

B：应用性技术成果报告(科技)、理论学习与社会实践扎记(社科)。

C：业务指导与技术管理性文章(包括领导讲话、政策性评论、标准技术规范等)。

D：一般动态性信息(通讯、报道、会议活动、专访等)。