78例真菌球型鼻窦炎患者多层螺旋CT影像特点分析

2015-03-11李必强王凡黄显龙王小铭重庆市第三人民医院重庆400014

山东医药 2015年2期

李必强，王凡，黄显龙，王小铭(重庆市第三人民医院，重庆400014)

李必强，王凡，黄显龙，王小铭(重庆市第三人民医院，重庆400014)

摘要：目的分析真菌球型鼻窦炎多层螺旋CT的影像特点，进一步提高真菌性鼻窦炎的诊治水平。方法对78例经手术病理证实为真菌型鼻窦炎患者的多层螺旋CT的影像特点进行回顾性分析。结果本组均有上颌窦病变，单侧73例，其中31例伴有其他窦腔炎性病变，多为同侧筛窦受累；双侧病变5例。CT检查病变上颌窦腔内可见不均匀软组织密度影，多数(66例)可见偏窦腔中央或窦口侧团块状稍高密度影，与窦壁间稍低密度带相隔。团块状稍高密度影内可见多样性钙化(58例)，为斑点、小团块、短条、沙砾或片状钙化。窦壁骨质增生硬化(40例)与局限性骨质破坏(26例)常并存。结论真菌球型鼻窦炎特征性CT表现为窦腔不均匀软组织密度影内团块状稍高密度影，与窦壁间稍低密度带相隔，常伴多样性钙化，也可无明显钙化，多层螺旋CT检查有助于该病的辅助诊断。

关键词：鼻窦炎，真菌球型；体层摄影术，X线计算机；诊断

近年来随着抗生素和激素的广泛应用，真菌性鼻窦炎发病率有升高趋势。真菌性鼻窦炎主要根据临床表现、组织病理学特征(黏膜是否受侵及黏膜反应状态)及预后分为急性侵袭性鼻窦炎、慢性侵袭性鼻窦炎、真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎;其中真菌球型临床最为常见[1～3]。血涕或回抽性血涕并伴有鼻腔内腐臭异味是其较为特异性的临床表现。细菌学检查为其诊断的金标准，但为有创检查。CT能较好地反映病变部位、范围和性质，根据特征性CT表现可于术前作出提示性诊断。现对2010～2012年经手术、病理证实的78例真菌球型鼻窦炎患者的CT影像资料和临床资料进行回顾性分析，探讨该病多层螺旋CT影像特点。

1资料分析

1.1临床资料本组78例，男25例，女53例。年龄30～78岁，平均51.29岁。病史15 d～20年。主要临床表现为鼻塞44例；脓涕41例，其中血涕或回抽性血涕24例，有鼻腔异味29例；头痛31例；鼻面部肿胀疼痛11例。鼻内镜术中均见灰褐色或黄褐色干酪样物。其中74例行鼻内镜下鼻窦开放术，4例行Caldwell-Luc径路手术。病理检查坏死组织中均发现真菌菌丝或孢子；鼻腔鼻窦黏膜呈慢性炎症改变。均诊断为真菌球型鼻窦炎。

1.2多层螺旋CT检查及影像特点

1.2.1检查参数采用Toshiba 64排128层螺旋CT机，螺距因子53(螺距0.828)、120 kV、150 mA，范围为硬腭至额窦。仅2例行增强扫描，余均为平扫。常规行轴位和冠状位软组织窗和骨窗显示，层厚、层距均为5 mm，在PACS系统上结合MPR薄层图像，用不同窗宽窗位进行观察。

1.2.2CT影像特点① 病变部位：单侧上颌窦发病73例，左侧40例，右侧33例，31例伴有其他窦腔炎性病变，多为同侧筛窦受累；双侧上颌窦病变5例，其中3例为全组副鼻窦炎。② 病变窦腔内改变：均表现为上颌窦腔内不均匀软组织密度影，其中66例软组织密度影内尚可见团块状稍高密度影，常规软组织窗显示不明显(图1A)，以窗位40～80、窗宽100～180显示较好(图1B)，CT值32～84 Hu,平均60 Hu，位于偏窦腔中央或窦口侧，不与窦壁相贴且与窦壁间可见稍低密度带相隔。稍低密度带CT值为13～48 Hu，平均30 Hu，稍低密度带与团块状稍高密度影CT值差为15～52 Hu，平均相差29 Hu。病变上颌窦腔内发现钙化62例，其中1例为双侧(图1C)；伴蝶窦、筛窦钙化各1例(图1D)，1例同时伴有蝶窦和筛窦钙化，其中58例钙化位于稍高密度团块状影内(图1E)，4例位于稍高密度团块状影外或单纯增厚的窦腔黏膜内并邻近窦壁。钙化表现为斑点状42例，短条状26例，小团块状20例，沙砾状10例，片状3例，CT值91～640 Hu，其中29例可见两种及以上钙化形态。6例钙化在常规5 mm层厚图像上不明显，0.5 mm层厚薄层图像上得以清楚显示。③ 病变窦壁骨质改变及窦周情况：受累窦壁骨质增生硬化41例，上颌窦内侧壁骨质吸收破坏26例(图1F)。窦周脂肪间隙清晰。

图1　真菌性鼻窦炎窦腔内改变CT影像图

2讨论

真菌为条件致病菌，当机体免疫力下降，各种原因引起鼻腔鼻道解剖变异或病变导致窦口引流不畅或阻塞及低氧环境时，将造成窦腔真菌残留及生长，真菌丝互相缠绕，逐渐聚集成真菌球[4]。真菌性鼻窦炎常见于中老年，女性多见[5，6], 本组平均年龄51.32岁, 女性占67.2%，与文献报道相符。本病常隐匿发病，临床表现与慢性细菌性鼻窦炎基本相同，但若有血涕或回抽性血涕、鼻腔内有腐臭异味者，提示本病的可能。目前真菌性鼻窦炎的分型主要根据临床表现、组织病理学特征(黏膜是否受侵及黏膜反应状态)及预后分为急性侵袭性鼻窦炎、慢性侵袭性鼻窦炎、真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎。其中真菌球型临床最为常见[1～3]，多为单侧鼻窦发病，以上颌窦最常见，其次为蝶窦、筛窦及额窦[5～7]。本组单侧73例，占94%，其中42例为上颌窦单窦发病且不伴有其他窦腔炎症，未见上颌窦外单窦发病者。

多层螺旋CT轴位扫描并多平面(MPR)图像重组能克服冠状扫描的限制，完整显示真菌性鼻窦炎的基本征象[8，9],通过对薄层图像和不同层厚的重建图像，采用不同窗宽窗位进行观察，可显示病变细微结构。对疑有真菌性副鼻窦炎的患者，除采用常规软组织窗和骨窗外，还可采用窄软组织窗和薄层图像对病灶进行观察，更好显示病灶软组织影内稍高密度团块状影，提高细小钙化的发现率。文献报道，90%的真菌性鼻窦炎患者CT表现为单窦内全部或大部分区域不均匀的软组织密度影，常膨入邻近鼻腔或窦腔[1，7]，半数以上软组织肿块中央可见高密度影[10，11]，本组66例(84.62%)上颌窦腔软组织密度影内可见团块状稍高密度影，常偏于窦腔中央或窦口侧，不与窦壁相贴且可见稍低密度带相隔。稍高密度影应为窦腔内形成的较高密度的真菌团块，或疏松钙化沉积的真菌团块；其周边稍低密度带应为充血水肿的黏膜及脓液等。笔者认为该征象主要反映非侵袭性真菌性鼻窦炎时真菌贴附于充血水肿的黏膜表面及浮附于脓液表面的生长方式，还反映了真菌球的形成过程，该征象早于病灶内钙化出现，高度提示本病。CT检查可在病灶内查见不规则点斑状、条索状及团块状钙化，且钙化与窦壁无关[1，5～7，11～13]。本组上颌窦腔内发现钙化62例，占79.49%，仅3例伴有其他窦腔钙化。钙化表现多样，可为斑点、小团块、短条、沙砾状或片状钙化，其中58例钙化位于稍高密度团块状影内，为真菌团块中含大量磷酸钙，黏膜出血、坏死，含铁血红素及重金属沉着[13～15]。少数病例(本组4例)可见钙化位于稍高密度团块状影外或单纯增厚的窦腔黏膜内，可紧邻窦壁，应为真菌球外钙化，可能与黏膜出血坏死、含铁血红素沉着所致铁浓度较高有关，需注意与慢性细菌性鼻窦炎相鉴别。真菌性鼻窦炎CT下还可见窦壁骨质改变，窦壁骨质增生硬化与局限性骨质吸收破坏并存[8，11]。本组受累窦壁骨质增生硬化41例，占52.56%，骨质吸收破坏26例，占33.33%。增生硬化可见于窦腔各壁，而骨质侵蚀破坏则多见于上颌窦内侧壁，且残存窦壁仍有增生痕迹。

尽管真菌性鼻窦炎具有特征性CT影像表现，但应与下列疾病鉴别。①慢性细菌性鼻窦炎：常双侧发病并累及多个窦腔，可见气液平征，以黏膜增厚、软组织密度影均匀为特征，少有骨质缺损及钙化，钙化通常贴近窦壁；②内翻性乳头状瘤：表现为单侧鼻腔鼻窦匍匐生长的不规则软组织团块影，鼻腔上颌窦呈膨胀性改变，上颌窦外侧壁骨质增生硬化，内侧壁骨部、钩突、中下鼻甲侵蚀破坏；③鼻窦恶性肿瘤：窦腔内软组织密度均匀，多为广泛侵蚀性生长，骨壁皮质白线碎裂、缺失，邻近骨质呈虫蚀状、融雪状骨质破坏，无骨质硬化，窦腔邻近脂肪层消失并窦腔内外软组织肿块形成，钙化少见，偶见粗条状钙化[16]。

综上所述，真菌球型鼻窦炎具有特征性的CT表现，为窦腔不均匀软组织密度影内团块状稍高密度影，与窦壁不相贴且以稍低密度带相隔。稍高密度影内常伴多样性钙化，也可无明显钙化。多层螺旋CT检查有助于该病的辅助诊断。

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