王天鹏，项和平，李贺，汪亨通，张长乐(安徽医科大学第二附属医院，合肥230601)

血清肠型脂肪酸结合蛋白水平对小肠外伤手术预后的评估价值

王天鹏，项和平，李贺，汪亨通，张长乐(安徽医科大学第二附属医院，合肥230601)

摘要：目的 探讨血清肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)水平评估小肠外伤手术预后的价值。方法行手术治疗的小肠外伤患者128例，其中行小肠修补术94例、小肠切除吻合术34例。术前血清I-FABP水平均高于正常值，其中I-FABP≥300 ng/mL 56例(≥300 ng/mL组)，I-FABP<300 ng/mL 72例(<300 ng/mL组)。两组术后均行维持水电解质稳定、营养支持、禁食、胃肠减压及应用抗生素等支持治疗。术后第1～7天测定血清I-FABP水平；术后第3天测定血清降钙素原(PCT)水平并行胃肠功能评分；记录恢复排便排气时间、术后出现肠梗阻例数、住院时间。结果 ≥300 ng/mL组合并多发伤及肠系膜损伤、休克指数大于1.0者及行肠切除吻合术例数均高于<300 ng/mL组(P均<0.05)。与≥300 ng/mL组相比，<300 ng/mL组血清PCT水平较低，肛门排便排气时间提前，肠梗阻发生率低，住院时间短(P均<0.05)。两组术后第1～7天血清I-FABP水平均逐渐降低；术后第3天I-FABP水平与胃肠功能评分均呈正相关 (r=0.520，P﹤0.05)。结论血清I-FABP水平对小肠外伤手术预后的评估有一定价值。

关键词：小肠外伤；肠型脂肪酸结合蛋白；外科手术；预后

小肠在腹腔中占据位置最大、分布面最广、相对表浅且缺少骨骼保护，是腹部创伤常见的损伤部位[1]。小肠破裂穿孔病情发展迅速，对腹腔污染大，感染几率高，一旦明确诊断应立即手术。目前对于小肠损伤手术预后的评估暂无特异、敏感、快速的检验指标，患者胃肠功能恢复情况也存在较大个体差异[2]。近年来，关于肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)的研究逐渐增多，I-FABP仅存在于小肠黏膜中，具有较好的器官特异性及敏感性，小肠外伤早期I-FABP水平可反映小肠与肠系膜缺血、损伤的程度。本研究旨在探讨血清I-FABP水平在小肠外伤手术预后中的评估价值。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2012年7月～2014年3月收治的小肠外伤患者128例，男71例，女51例。128例出现肠破裂穿孔，其中小肠断裂21例，多处破裂穿孔19例，合并肠系膜损伤41例，合并多发伤17例，休克21例。术前抽取血清标本，ELISA法检测血清I-FABP，均高于正常。根据临床分析及文献[3]方法，血清I-FABP水平300 ng/mL有很好的区分度，故以300 ng/mL为界将患者分为两组：≥300 ng/mL组56例，男32例，女24例；<300 ng/mL组72例，男39例，女33例。≥300 ng/mL组合并肠系膜损伤、合并多发伤、休克指数大于1.0者及行肠切除吻合术例数均高于<300 ng/mL组(P均<0.05)，详见表1。

表1　两组一般资料比较

注：与<300 ng/mL组相比，*P<0.05。1.2治疗方法94例行小肠修补术,34例行小肠切除吻合术。两组术后均接受常规维持水电解质稳定、营养支持、禁食、胃肠减压及抗生素治疗，胃管注入生大黄、蓖麻油，生大黄灌肠，静脉泵入奥曲肽，并静滴疏血通等药物改善肠道血运。

1.3相关指标观察记录患者术前及术中一般情况。术后第1～7天测血清I-FABP水平。术后第3天检测血清降钙素原(PCT)水平并行胃肠功能评分。后者评分标准参考文献[3]，在其基础上适度改进，其中行禁食、胃肠减压治疗、便秘、肠鸣音减弱计1分，腹泻(排便次数>3次/d或量>300 mL/次)、恶心呕吐、腹痛、腹胀、胃潴留(胃引流液>200 mL/24 h)、肠鸣音消失计2分；根据评分进行分级：0分为正常，1～4分为轻度功能受损，5～9分为中度，>9分为重度。分析I-FABP水平与胃肠功能评分的相关性。记录恢复排便排气时间、术后出现肠梗阻例数、住院时间。记录并发症发生情况。

2结果

术后第1～7天两组血清I-FABP水平均随时间逐步下降。见图1。

128例患者术后第3天血清I-FABP水平与胃肠功能评分呈正相关关系(r=0.520，P﹤0.05)。与≥300 ng/mL组相比，<300 ng/mL组血清PCT水平较低，肛门排便排气时间提前，肠梗阻发生率低，住院时间短(P均<0.05)，见表2。

图1　128例患者术后血清I-FABP水平与时间关系曲线

组别n肛门排便排气时间(d)血清PCT水平(ng/mL)肠梗阻发生率(%)住院时间(d)≥300ng/mL组565.8±1.2*7.9±2.33*8.92%*15.4±3.2*<300ng/mL组723.3±0.93.9±2621.39%9.5±2.3

注：与<300 ng/mL组相比，*P<0.05。

3讨论

小肠破裂后早期即发生明显的腹膜炎，故诊断并不困难。确诊后应立即进行手术治疗，一般以简单修补、部分小肠切除吻合等为主。早期正确评估小肠缺血、肠系膜损伤及肠管损伤对术后治疗及胃肠功能恢复有积极意义。I-FABP相对分子量为12 000～15 000 D，仅表达于小肠黏膜，具有良好的器官特异性。可增加长链脂肪酸的水溶性，有利于将长链脂肪酸转移至内质网，最后以乳糜微粒的形式转移至淋巴管，促进长链脂肪酸的吸收。正常人血及尿中不含I-FABP，当小肠受外伤致黏膜细胞缺血、坏死时， I-FABP被快速释放入血[4～6]。赵海东等[3]将SD大鼠肠系膜上动脉结扎制成急性小肠缺血性疾病模型，发现在小肠缺血1 h后，I-FABP即显著增高，于2 h达高峰，持续4 h仍保持较高水平，且其活性变化与病理检查所见的组织破坏程度相吻合，认为血I-FABP水平可评估小肠受损程度。

分析本研究两组术前资料，≥300 ng/mL组合并肠系膜损伤、合并多发伤、休克指数大于1.0者及行肠切除吻合术例数均高于<300 ng/mL组，提示合并多发伤、肠系膜损伤多、具有休克体征患者其I-FABP阳性率较高，可能需要行肠切除术。分析术后资料发现，与≥300 ng/mL组相比，<300 ng/mL组血清PCT水平较低，肛门排便排气时间提前，肠梗阻发生率低，住院时间短，表明血清I-FABP水平升高者手术预后更差[7～11]，对此类患者需要早期干预。本研究≥300 ng/mL组5例、<300 ng/mL组1例出现肠梗阻，且在出现并发症前患者均有血清I-FABP水平升高表现，故对术后血清I-FABP水平降低后再次进行性升高者更应注意肠道并发症的发生[12，13]。

随着患者术后肠道血供改善，肠黏膜损伤修复，患者血清I-FABP水平逐渐下降至正常水平。本研究结果发现，两组术后第1～7天血清I-FABP水平逐渐下降，术后第6天<300 ng/mL组血清I-FABP水平降至正常，而≥300 ng/mL组I-FABP水平仍偏高，提示可根据术后血清I-FABP变化评估患者恢复情况。同时相关性分析结果显示，两组患者术后血清I-FABP水平与胃肠功能评分呈正相关关系，也表明血清I-FABP水平变化能充分反映小肠外伤患者肠黏膜屏障受损程度及预后情况[14～16]。两组术后有6例出现肠梗阻等并发症，经检测，6例术后血清I-FABP未出现明显下降，其中3例血清I-FABP水平上升，提示对于术后血清I-FABP不降反升的患者，更应注意肠梗阻肠瘘等并发症的发生。

通过上述研究，我们认为，在小肠外伤手术前测定患者血清I-FABP水平，不仅能对评估术后预后有一定价值，还可根据患者术后I-FABP水平随时间变化的趋势预测术后肠功能恢复情况，及时调整治疗方案。然而由于本研究纳入患者例数有限，该结论尚需扩大样本进一步研究证实。

参考文献：

[1] 高德明，吴金生.现代急腹症学[M].北京:人民军医出版社，2002:635.

[2] 彭明生，黄显凯，聂海，等. 严重多发伤患者血浆肠脂肪酸结合蛋白水平变化及其与胃肠功能障碍的关系[J]. 中国急救医学, 2007, 27(10)878-880.

[3] 赵海东，田晓峰，郭健，等.肠型脂肪酸结合蛋白对肠缺血早期诊断的意义[J].中国普外科杂志，2004,13(7)：513-516.

[4] Levy E, Menard D, Delvin E, et al. Localization, function and regulation of the two intestinal fatty acid-binding protein types[J]. Histochem Cell Biol，2009，132(5):351-367.

[5] Mochizuki K, Suruga K, Yagi L, et al. The expression of PPAR-associated genes is modulated through postnatal development of PPAR subtypes in the small intestine [J]. Biochim Biophys Acta, 2001，1531(1-2) :68-76.

[6] Liu KG, Denovan-Wright EM, Wright JM. Structure, mRNA expression and linkage mapping of the brain-type fatty acid-binding protein gene (PABP7) from zebrafish(Danio rerio)[J]. FEBS J, 2003,270(4):715-725.

[7] Berger MM，Lavanchy J，Poeze M, et al. Gastrointestinal failure score in critically ill patients [J]. Crit Care，2008，12(6)：436.

[8] Gollin G, Zieg PM, Cohn SM, et al. lntestinal mucosal injury in critically Ⅲsurgical patients preliminary observations[J].Am Surg,1999, 65(1):19-21.

[9] Derikx JP, Poeze M, van Bijnen AA, et al. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the early phase of sepsis [J] .Shock,2007,28 (5) :544-548.

[10] Kanda T, Tsukahara A, Ueki K, et al. Diagnosis of ischemic small bowel disease by measurement of serum intestinal fatty acid-binding protein in patients with acute abdomen: Amulticenter,observer-blinded validation study [J]. J Castroeraterol, 2011, 46 (4) :492-500.

[11] 潘莉雅，工新颖，李维勤，等.脂肪酸结合蛋自在重症急性胰腺炎诊断中的应用[J].肠外与肠内营养，2010,17 (3) :134-137.

[12] Relja B, Szermutzky M, Henrich D, et al. lntestinal-FABP and liver-FABP:Novel markers for severe abdominal injury[J]. Acad Emerg Med, 2010,17(7):729-735.

[13] Mannoia K, Boskovic DS, Slater L, et al. Necrotizing enterocolitis is associated with neonatal intestinal injury [J]. Pediatr Surdg, 2011,46(1)：81-85.

[14] Storch J，Thumser AE. Tissue specific functions in the FABP (fatty acid- binding protein) family[J]. J Biol Chem, 2010, 285 (43) 32679-32683.

[15] Levy E, Menard D ,Delvin E, et al. Localization,function and regulation of the two intestinal fatty acid-binding protein types[J].Histochem Cell Biol,2009,132(3):351-367.

[16] Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis[J].N Engl J Med,2011，365:255-264.

(收稿日期：2014-04-27)

通信作者：项和平

中图分类号：R44

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.032