李霞　孙贺　计月华　卢双顺　马彩萍

(1.河北省唐山市丰南区医院a妇产科，b放射科，河北唐山　063300；

2.河北省唐山市丰南区疾病预防控制中心慢性病防治科，河北唐山　063300；

3.河北省唐山市丰南区妇幼保健院妇产科，河北唐山　063300；

4.天津医科大学中心妇产科临床学院妇产科，天津　300000)



·论著·

血管介入治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效评价

李霞1a孙贺2计月华3卢双顺1b马彩萍4

(1.河北省唐山市丰南区医院a妇产科，b放射科，河北唐山063300；

2.河北省唐山市丰南区疾病预防控制中心慢性病防治科，河北唐山063300；

3.河北省唐山市丰南区妇幼保健院妇产科，河北唐山063300；

4.天津医科大学中心妇产科临床学院妇产科，天津300000)

摘要目的：观察血管介入治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效。方法： 选择50例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，随机分为观察组和对照组，每组25例。对照组患者给予刮宫术治疗，观察组患者给予子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤清宫术治疗。治疗结束后比较两组患者的临床疗效、术中出血量、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常时间、子宫内包块消失时间、患者的住院时间以及不良反应。结果：观察组患者的治愈率(100%)明显高于对照组患者(64%)，P<0.05；观察组患者的术中出血量(47.1±14.2)mL、子宫内包块消失时间(23.6±23.7)d以及住院时间(13.2±4.3)d均明显分别少于或短于对照组患者[(322.1±105.2)mL、(80.4±78.3)d、(20.1±7.8)d]，P<0.05；两组患者均未发生严重并发症。结论：采用血管介入治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，能有效杀灭胚胎组织、减少出血，且能保留子宫、保存生育功能。

关键词剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；介入治疗

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指在既往剖宫产切口瘢痕上发生孕卵或胚囊着床，属于剖宫产的远期并发症。CSP的发病率很低，但如得不到及时有效的治疗，易导致子宫破裂，造成难以控制的阴道大出血，甚者危及患者的生命[1]。早诊断和早治疗对于CSP患者极为关键。本研究观察了血管介入治疗CSP的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月—2013年12月河北省唐山市丰南区医院收治的50例CSP患者。诊断标准：血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)高于正常；有子宫下段横切口剖宫产病史；超声图像显示，宫腔及宫颈管未见胎囊，子宫下段前壁形态和回声异常，可见孕囊或不均质回声，孕囊与子宫浆膜或膀胱之间的肌层变薄。将50例患者随机分成观察组和对照组，每组25例。对照组患者年龄26~41岁，平均年龄(29.8±3.2)岁；停经时间39~60 d；生命体征平稳；孕产次2~4次，均有剖宫产史(次数1~2次)；术前血清β-HCG为(12530±468)U/L；子宫前壁峡部包块直径(5.6±1.0)cm。观察组患者年龄27~43岁，平均年龄(28.8±2.4)岁；停经时间41~62 d；生命体征平稳；孕产次1~4次，均有剖宫产史(次数1~2次)；术前血清β-HCG为(12582±452)U/L；子宫前壁峡部包块直径(5.1±1.2)cm。两组患者的年龄、停经时间、孕产次数、剖宫产次数、术前血清β-HCG水平、包块大小等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组患者的治疗原则均为终止妊娠、保留生育功能、尽量减少阴道出血、减少患者的住院时间以及术后并发症。对照组患者给予刮宫术治疗。观察组患者采用改良Seldinger技术行经皮右侧股动脉穿刺插管[2]。在数字减影血管造影辅助下，将SP微导管插至左、右侧子宫动脉；经左右动脉导管各注射25 mg甲氨蝶呤(MTX)，并给予抗生素预防感染；将1/2~1块明胶海绵剪成1~1.5 mm 的碎粒，进行子宫动脉栓塞；确认子宫动脉闭塞后，拔管并进行压迫和包扎。术后患者右下肢制动8 h，确保穿刺点无渗血，应密切关注患者足背动脉的搏动情况。随后检测血β-HCG水平，并应用彩超进行动态观察。 1 d 后患者可下床活动，72 h内在超声引导下清除妊娠组织。

1.3观察指标和疗效评价比较两组患者的临床疗效、术中出血量、血清β-HCG恢复正常的时间、子宫内包块消失时间、患者的住院时间以及不良反应。治愈标准：血β-hCG 降至 100 U/L 以下，包块缩小或消失。

2结果

2.1两组患者的疗效比较观察组患者的治愈率(25/25,100%)明显高于对照组(64%,16/25)，P<0.05。

2.2两组患者各项临床指标的比较观察组患者的术中出血量、子宫内包块消失时间以及住院时间均明显少于或短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者临床指标比较

注：与对照组比较，*P<0.052.3两组患者的不良反应比较两组患者均未出现严重并发症；术后两组患者均有不同程度的体温升高，最高达38.6℃，经抗感染、补液等对症治疗后体温恢复正常。部分患者下腹、腰骶及臀部的疼痛轻微，无需特殊治疗。

3讨论

CSP是一种少见的非正常妊娠。目前，多数学者认为，CSP发生的原因是剖宫产手术后子宫瘢痕处内膜与肌层被破坏，瘢痕愈合不良。有报告[3]显示，CSP的发生率约为1/2000，约占所有异位妊娠的6.1%。研究[4]认为，当受精卵在瘢痕部位着床后，常常导致底蜕膜缺损，这时滋养细胞可直接侵入子宫肌层，随着胚胎的不断发育，绒毛与子宫肌层粘连并植入子宫肌层，严重时甚至穿透患者的子宫壁。由于子宫瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，易导致一系列严重并发症，如子宫破裂、大出血等，危及患者生命。

CSP的治疗原则是在减少对患者机体损伤的基础上杀灭胚胎，并保留患者的生育能力。目前，CSP的治疗主要是以化疗结合吸宫术等的综合治疗，但疗效并不稳定，且在治疗过程中可能导致大出血。血管性介入治疗是通过子宫动脉内注入MTX联合明胶海绵栓塞术杀死胚胎组织，使剖宫产术后子宫瘢痕处的胚胎组织发生变性、坏死，然后排出体外，从而避免了大出血的发生。

本研究中，观察组患者的治愈率(100%)明显高于对照组(64%)，P<0.05；观察组患者的术中出血量(47.1±14.2)mL、子宫内包块消失时间(23.6±23.7)d以及住院时间(13.2±4.3)d均明显少于或短于对照组患者[(322.1±105.2)mL、(80.4±78.3) d、(20.1±7.8)d，P<0.05]。因此，子宫动脉栓塞术联合MTX是治疗CSP的较为有效的方法，其优势在于：(1)本方法将患者的双侧子宫动脉栓塞，有效地减少了子宫及胚胎组织周围血供，使子宫平滑肌纤维发生缺血、缺氧，进一步加速了胚胎死亡；(2)采用明胶海绵进行子宫动脉栓塞，因为明胶海绵在栓塞至子宫动脉主干及末梢动脉的同时，不影响子宫动脉的毛细血管前动脉及毛细血管床的功能，故可以保证毛细血管小动脉平面侧枝循环的通畅，使子宫获得少量血供来维持自身功能。此外，明胶海绵在栓塞术后短时间内即被血管吸收，不影响子宫和卵巢的长期血液供应，术后卵巢早衰及闭经发生的可能性较小[5]；(3)对于滋养层组织侵入膀胱子宫间隙并出现大出血的CSP患者，子宫动脉栓塞术是除子宫切除术以外的最为有效的止血方法[6-7]；(4)在子宫动脉栓塞术后1周左右，行经彩超引导下的胎囊清除术可以促进血β-hCG值的下降，清除胚胎组织，且不会发生子宫大出血；(5)MTX属于叶酸拮抗剂，能够有效抑制滋养层细胞的分裂，从而导致胚胎死亡。综上所述，血管介入辅助治疗CSP具有损伤小、安全性高以及能保全子宫、缩短子宫内包块消失时间和住院时间等优点，值得临床推广。

参考文献

[1]杨瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮联合用药治疗子宫切口瘢痕妊娠的疗效[J].中国妇幼保健，2011，26( 16) : 2493-2494.

[2]曾志斌，明建中，沈比先，等．经子宫动脉途径介入治疗植入性胎盘[J].中国介入影像与治疗学，2010，7(2):101-103．

[3]Seow K M，Huang L W，Lin Y H，et al.Cesarean scar pregnancy：issuesin management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，23(3)：247-253.

[4]张浩，马奔，余莉萍，等．入型子宫瘢痕妊娠的血管介入治疗[J].实用医学杂志，2012，28(8):1328-1330.

[5]周东海. 子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果[J].中国医学影像杂志，2011，19 (4) :241-243.

[6]RotasMA，Habermans，LevgurM，Cesarean sear eetopie pregnaneies:etiology，diagnosis，andmanagement[J].obstet Gyneeol，2011，107(6):1373-1381.

[7]Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，etal.Sueeessuful conservative treatment of a Cesarean sear Pregnaney with uterine artery embolization[J].Tohoku J Exp Med，2010，206(3):261-265.

Efficacy Evaluation of Vascular Intervention in Adjuvant Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

LIXia1aSUNHe2JIYuehua3LUShuangshun1bMACaiping4

1.aDepartmentofObstetricsandGynecology；bDepartmentofRadiology，FengnanDistrictHospitalofTangshan，Tangshan063300 ，China；2.DepartmentofChronicDiseasePreventionandTreatmentFengnanDistrictCenterforDiseaseControlandPreventioninhebeiProvince，Tangshan063300,China；3.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FengnanDistrictMaternityandChildHealthCareHospitalinhebeiProvince，Tangshan063300,China；4.DepartmentofGynecologyandObstetrics,ClinicalHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300000,China

AbstractObjective：To observe the clinical efficacy of vascular intervention in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods:A total of 50 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section were selected and randomly divided into observation group and control group, with 25 patients in each group. The patients in the control group were treated with dilatation and curettage, while the patients in the observation group were treated with uterine artery embolization combined with curettage with methotrexate. After treatment, the clinical efficacy, the blood loss, the time of serum β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) returning to normal level, the time of endo-uterine mass disappearing, the patient's hospital stay and adverse effects, were compared between the patients in the two groups. Results: The cure rate of patients in the observation group (100%) was significantly higher than that (64%) in the control group(P<0.05); the blood loss (47.1±14.2)mL, the time of endo-uterine mass disappearing (23.6±23.7) d and hospital stay (13.2±4.3) d of patients in the observation group were significantly lower than those in the control group [(322.1±105.2) mL, (80.4±78.3) d, (20.1±7.8)d,P<0.05)]; there was no occurrence of severe complications in the two groups. Conclusions: Vascular intervention in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section can effectively kill the embryo tissues, reduce the blood loss, and retain the womb as well as the fertility.

Key WordsCesarean section；Uterine scar pregnancy；Intervention

中图分类号R114.2

文献标识码A