潘荪　王春生　洪涛　丁文军　夏利民

(复旦大学附属中山医院心外科，上海　200032)



·论著·

70岁以上老年患者行bio-Bentall手术的中期疗效分析

潘荪王春生洪涛丁文军夏利民

(复旦大学附属中山医院心外科，上海200032)

摘要目的：评价在70岁以上老年患者中应用自制生物瓣带瓣复合管道行bio-Bentall手术的安全性。方法： 回顾2006年3月—2014年6月23例行主动脉根部替换手术的70岁以上患者的临床资料，比较应用自制生物瓣带瓣复合管道与市售的机械瓣带瓣管道的手术疗效。结果：23例患者中15例应用生物瓣带瓣复合管道(生物瓣组)，8例应用机械瓣带瓣管道(机械瓣组)。23例患者全部获得随访，平均随访时间(36.04±35.01)个月。两组均无院内死亡病例，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。结论：70岁以上患者应用自制生物瓣带瓣复合管道行bio-Bentall手术与应用市售的机械瓣带瓣管道行Bentall手术的近中期疗效相近，自行缝制支架生物瓣人工血管复合管道的可行性和安全性较好，是行生物瓣主动脉根部置换的较理想的选择。

关键词主动脉根部置换；带瓣管道；生物瓣；主动脉瓣

1968年，Bentall和De Bono[1]首次报道应用机械瓣和人工血管组成的带瓣管道进行主动脉根部替换手术。这种方法目前已成为一种标准术式，被广泛采用，尤其在年轻患者中，其安全性和耐久性得到普遍认可。但是，应用机械瓣带瓣管道后，患者终生需要抗凝治疗，增加了发生出血或血栓等并发症的风险。因此，部分年轻患者不愿应用机械瓣。另外，越来越多的老年患者需要应用生物瓣带瓣管道行主动脉根部替换手术。由于生物瓣带瓣管道的获得较为困难，一些学者在主动脉根部替换手术中用生物瓣和人工血管自行缝制成带瓣复合管道[2-3]。本研究通过比较应用自制生物瓣带瓣复合管道与市售的机械瓣带瓣管道在70岁以上老年患者中行主动脉根部替换手术的疗效，评价应用自制生物瓣带瓣复合管道行bio-Bentall手术的安全性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2006年3月—2014年6月在复旦大学附属中山医院心外科行主动脉根部替换手术的70岁以上的患者23例，其中男性18例，女性5例；平均年龄(72.26±2.28)岁；欧洲心脏手术风险评估系统(The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE Ⅱ)评分为(8.15±4.65)%。因部分患者要求应用机械瓣，所以15例应用生物瓣带瓣复合管道(生物瓣组)，8例应用机械瓣带瓣管道(机械瓣组)。

1.2外科技术手术在全麻、中度低温、体外循环下进行。由胸骨正中切口进胸，在升主动脉、右心房插管建立体外循环(对于升主动脉病变部位接近主动脉弓者，选用股动脉插管)，降温至中度低温，阻断升主动脉，切开升主动脉瘤，经左、右冠状动脉开口注停搏液，在心脏表面放置冰屑以降温，术中经冠状静脉窦间断逆行灌注以保护心肌。切除主动脉瓣叶，用测瓣器测量主动脉瓣环直径，以便于选取合适的带瓣管道。生物瓣组应用自行缝制的带瓣管道，选择Edwards猪瓣或Medtronic猪瓣、英国Vascutec公司或法国Intervascular公司的人工血管，用4-0 prolene缝线连续缝合，制成带瓣管道。机械瓣组应用美国SJM公司的带瓣管道。用双头针褥式带垫片间断缝合瓣环，将其下推至主动脉瓣环位置后打结。将左、右冠状动脉开口连同周围小片主动脉壁呈纽扣状游离。用电烧灼器在左、右冠状动脉开口相对应的人工血管上各作一直径约10 mm的圆孔， 用4-0 prolene缝线连续缝合，分别将左右冠状动脉开口与人工血管吻合。最后，修剪人工血管至合适的长度，用连续缝合法吻合人工血管与升主动脉远端。彻底排气，开放升主动脉，心脏复跳，复温至37℃，待循环稳定后逐步停止体外循环。

2结果

2.1两组术前一般资料及超声心动图参数的比较两组的一般资料及超声心动图参数比较，除性别构成比外，其他差异均无统计学意义，见表1。

2.2术中情况手术结合病理检查证实，23例患者中主动脉夹层2例，退行性变14例，主动脉瓣二叶式畸形6例，马方综合征1例。23例患者的体外循环时间为(123.61±35.29)min，其中生物瓣组体外循环时间(111.8±47.23)min，机械瓣组体外循环时间(145.75±43.58)min，P<0.05；总体主动脉阻断时间(75.26±20.87)min，生物瓣组主动脉阻断时间(65.87±24.75)min，机械瓣组主动脉阻断时间(92.88±22.56)min，P<0.01。机械瓣组有1例患者行升主动脉远端吻合时深低温停循环36 min。见表2。

表1　两组术前一般资料及超声心动图参数的比较 (n,%)

注：BMI：体质量指数；NYHA ：纽约心脏病协会；EuroSCORE：欧洲心脏手术风险评估系统

2.3术后随访23例患者全部得到随访，平均随访时间(36.04±35.01)个月。两组均无院内死亡患者。23例患者的机械通气时间为(53.87±59.00)h，住院时间为(22.26±9.84) d，住ICU时间为(5.30±4.80) d。两组住院期间的相关资料比较，差异无统计学意义，见表3。

出院后随访期间，生物瓣组中有1例患者于术后2个月、尚在服用华法林期间发生脑血管意外，经治疗后好转；1例患者术后2个月时因感染出现瓣周漏，故再次手术，行主动脉根部置换，1周后出院，术后3个月时猝死，原因不明；1例患者术后1个月时因纵隔感染引起吻合口破裂出血而死亡。机械瓣组中1例患者于术后18个月时猝死，原因不明。

表2　两组的病因诊断及手术情况　(n,%)

表3　两组住院期间的相关资料比较　(n,%)

3讨论

在主动脉瓣手术的临床决策中，为了消除升主动脉病变的威胁以及降低再次手术的风险，常主张积极处理升主动脉近端的病变。目前，在年轻患者中应用机械瓣带瓣管道行主动脉全根置换术的效果与仅行主动脉瓣置换术相似[4-5]。然而，对于行主动脉瓣手术的老年患者，即使升主动脉有病变，由于预期寿命有限，考虑到手术风险，行主动脉全根置换术的手术指征应更为严格。毋庸置疑，与主动脉瓣置换术相比，主动脉全根置换术更复杂，手术时间较长。此外，用生物瓣人工血管带瓣复合管道行主动脉全根置换术后，可能出现因生物瓣的退行性变而需再次手术以将整个复合管道置换的情况，这给外科医师带来严峻的考验。对于应用生物瓣带瓣血管移植物的患者，由于在后期生物瓣发生退行性变的同时往往伴有主动脉壁钙化，所以也同样需要更换整个带瓣管道[6]。其实，对于有经验的外科医师，应用生物瓣带瓣管道行主动脉全根置换术与单纯生物瓣主动脉瓣置换术的手术风险相近[7]。

近年来，由于我国人口老龄化加剧，需要行主动脉根部置换术的老年患者的数量持续增长，加之部分年轻患者对生活质量的要求提高，使得生物瓣带瓣管道的需求量不断增加。选择生物瓣带瓣管道的最大优势在于避免了抗凝治疗，减少了抗凝和血栓并发症，有助于提高患者的生活质量。生物瓣带瓣管道包括自体生物瓣带瓣管道、同种生物瓣带瓣管道、异种生物瓣带瓣管道以及有支架或无支架生物瓣和人工血管整合在一起的复合管道等，它们各有优缺点。自体生物瓣带瓣管道即把自体肺动脉根部移植到主动脉根部，其最大优点是移植物可以适应患者自身的生长，尤其适用于儿童；主要缺点是手术复杂，创伤大。同种生物瓣带瓣管道与异种生物瓣带瓣管道的血流动力学表现均较好，但是易于钙化，而且管道长度有限，尤其在需要半弓置换时受到限制。无支架生物瓣和人工血管整合在一起的生物瓣人工血管复合管道，比有支架瓣膜的血流动力学特性更好而且便于止血[8]。一旦生物瓣失去功能，可在人工血管内置换主动脉瓣，而无需置换整个带瓣管道，故适合在较年轻的患者中应用[9]。但是，以上这些产品最大的局限是获得困难。所以绝大部分的生物瓣主动脉根部置换术需要在手术过程中手工将支架生物瓣与人工血管缝制成带瓣管道，不仅增加了主动脉阻断时间，还易出现人工瓣膜与人工血管缝合处出血的问题，存在瓣膜和人工血管缝合处破裂和远期假性动脉瘤形成的风险[10]。

本研究比较了应用自制生物瓣带瓣复合管道行bio-Bentall手术和应用市售的机械瓣带瓣管道行Bentall手术的效果，虽然病例数较少，没有随机化，但是两组的术前资料有可比性。两组均无手术死亡患者。虽然术中缝制生物瓣带瓣复合管道会延长主动脉阻断时间，但实际上连续缝合生物瓣和人工血管的时间不超过3 min，对于总体的主动脉阻断时间(约60 min)的影响有限。不过，缝合时需仔细、均匀，以人工血管直径比瓣膜外径大3 mm为宜，以免缝合处出血。结果发现，机械瓣组中主动脉阻断时间和体外循环时间反而比生物瓣组长，原因是机械瓣组中主动脉有2例同时行二尖瓣成形手术而增加了手术时间。

虽然本研究中两组的近中期疗效相似，但应用生物瓣带瓣管道能避免抗凝治疗，有助于提高患者的生活质量，尤其适用于70岁以上的老年患者，因为老年患者因瓣膜失去功能需再次手术的可能性很低[11]，即使出现，也有可能通过经导管主动脉瓣植入术解决。但是，对于主动脉根部置换时选择何种生物瓣带瓣管道，目前尚无定论。本研究表明，自行缝制无支架生物瓣人工血管复合管道的可行性和安全性均较好，是目前行生物瓣主动脉根部置换术的较理想选择。

参考文献

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Midterm Outcomes of Bio-Bentall Procedure in Patients over 70 Years Old

PANSunWANGChunshengHONGTaoDINGWenjunXIALimin

DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To assess the safety of bio-Bentall procedure with a handsewn composite bioprosthetic graft in the patients over the age of 70 years. Methods:From March 2006 to June 2014, 23 patients over 70 years underwent aortic root replacement (Bentall procedure) with either a mechanical or a biological valve conduit. Early and midterm results were analyzed in patients undergoing aortic root replacement with two different kinds of grafts. Results: All of the 23 patients with either a mechanical (n=8) or a biological (n=15) valve conduit were followed-up. Averaged follow-up time was (36.04±35.01) months. There was no in-hospital mortality, and the incidence of postoperative complications were not significantly different between the two groups. Conclusions: This study suggests that the early and midterm results were not significantly different between aortic root replacement with either a mechanical or a biological valve conduit. Handsewn composite bioprosthetic graft is feasible and safe and can therefore be recommended for patients over the age of 70 years.

Key WordsAortic root replacement；Valve composite graft；Biological valve prosthesis；Aortic valve

中图分类号R654.3

文献标识码A

基本项目：“十二五”国家科技支撑计划(编号：2011BA11B20)