旷金元

【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助清宫术诊治剖宫产术后Ⅰ型早期子宫瘢痕妊娠的临床应用价值。方法 31例剖宫产术后早期子宫瘢痕妊娠患者， 术前均B超诊断为瘢痕妊娠Ⅰ型。将其随机分为研究组（21例）和对照组（10例）。研究组采用腹腔镜辅助吸宫术；对照组采用传统负压吸宫术。比较两组治疗效果。结果 研究组术中出血量为（64.3±17.7）ml、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）降为正常时间为（5.2±1.4）周、月经恢复时间为（5.2±3.7）周， 均明显优于对照组的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。结论 腹腔镜辅助清宫术用于临床Ⅰ型早期子宫瘢痕妊娠的诊治， 更易准确诊断、分型， 指导治疗方案的选择， 降低手术操作难度及治疗难度， 减少并发症发生。

【关键词】 子宫瘢痕妊娠；腹腔镜；清宫术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.079

剖宫术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是有剖宫史孕妇， 胚胎着床于子宫下段瘢痕处， 是一种特殊部位的异位妊娠， 为剖宫产的远期并发症之一。发生率为1∶1800至1∶2216次正常妊娠[1]， 占异位妊娠的6.1%[2]。由于子宫下部肌层较薄弱， 加之瘢痕处缺乏收缩力， CSP在刮宫时断裂的血管不能自然关闭， 可发生致命的大量出血。及时、正确的处理是减少CSP严重并发症、保留生育能力最有效的手段。本研究回顾性分析本院31例剖宫产术后早期子宫瘢痕妊娠的临床资料， 探讨腹腔镜辅助清宫术在剖宫产术后Ⅰ型早期子宫瘢痕妊娠诊治的临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2005～2015年本院收治子宫瘢痕妊娠50例， 因停经、不规则阴道流血就诊或者产前检查发现。1例中期妊娠要求引产发现。纳入研究标准：①生命体征平稳；②孕周<10周；③彩超提示子宫切口瘢痕处见凸向宫腔的混合性包块或孕囊， 绒毛下局部肌层薄， 但未见肌层缺如， 病灶直径10～45 mm。纳入研究31例患者， 年龄24～35岁， 平均年龄（29.9±4.2岁）， 停经42～70 d， 平均停经（49.9±7.7）d， 均为子宫下段横切口剖宫产术后， 27例为1次剖宫产术后， 其余4例为2次剖宫产术后。距离末次剖宫产手术时间6～108个月， 平均（46.5±20.6）个月， 术前血HCG 1095～108670 mIU/ml， 平均（4537.4±34711.5）mIU/ml。将其随机分为研究组（21例）和对照组（10例）。

1. 2 方法 术前完善相关检查及血HCG测定；术前备血；阴道超声提示有胎心者术前给予肌内注射MTX 50 mg/m2， 当胎心消失后再行手术治疗；其余患者术前3 d给予米非司酮100 mg q.d.， 晨服。术中常规静脉滴注缩宫素。研究组采用气管插管全身麻醉， 先行腹腔镜探查子宫下段情况， 诊断为Ⅰ型

CSP同时行超声引导下行吸宫术， 术中出血多时予以缩宫素及前列腺素制剂：如米索前列醇塞肛、宫颈注射卡前列素氨丁三醇， 宫腔填塞（用导尿管注入生理盐水30 ml， 24 h取出 ）等处理。必要时在腹腔镜下迅速完成双侧子宫动脉结扎术；诊断为Ⅱ型CSP者先双侧子宫动脉阻断（双侧子宫动脉结扎或者动脉栓塞）后再行清宫术；Ⅲ型CSP根据术中情况与家属沟通， 根据患者情况行先行双侧子宫阻断后再行瘢痕部位妊娠病灶清除术加子宫修补术， 或子宫切除术。对照组在静脉全身麻醉下行传统负压吸宫术。两组患者术后病理组织常规送病理检查。术后监测阴道流血情况及血HCG下降情况。

1. 3 观察指标 术前血HCG值、手术时间、术中出血量、阴道流血停止时间、血HCG降至正常时间、月经恢复时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组16例B超联合腹腔镜诊断为Ⅰ型CSP者行腹腔镜下超声引导负压吸宫术； 4例术中腹腔镜下见子宫原切口瘢痕表面血管怒张， 包块外凸明显， 结合术前彩超结果诊断Ⅱ型CSP， 先行腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术后再行清宫术；1例术中腹腔镜探查发现包块明显凸出于子宫浆膜， 子宫浆膜层菲薄， 诊断Ⅲ型CSP， 家属要求转外院治疗。对照组10例行传统负压吸宫术， 3例出血>500 ml；1例出血不可控制中转开腹行子宫切除术， 术中诊断为Ⅱ型子宫瘢痕妊娠。研究组手术时间长于对照组组， 但差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量为（64.3±17.7）ml、血HCG降为正常时间为（5.2±1.4）周、月经恢复时间为（5.2±3.7）周， 均明显优于对照组的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。见表1。

3 讨论

CSP孕卵着床后有两种形式生长[3]， 一种是孕卵种植在瘢痕处， 但不断向宫腔发展（Ⅰ型）， 胚胎可持续生长， 甚至可能至成活儿出生， 但随着孕囊的发育有部分妊娠组织位于切口处容易形成植入胎盘， 产时发生子宫破裂及大出血；另一种为宫壁肌层内妊娠（Ⅱ型、Ⅲ型）， 在妊娠早期就发生不规则阴道流血甚至大出血。超声是CSP的影像学首选检查方法， 早期影像学诊断有助于指导患者的治疗。超声可以在早期清楚地发现孕卵着床部位， 根据滋养血管的来源判断孕囊着床的位置及与子宫切口的关系。CSP超声图像为：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁， 超声下可见原始血管搏动或者仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。阴道超声还可根据孕囊周边血流分布情况预测其与切口肌层是否发生粘连甚至植入。超声诊断正确率达82%[4]。对于既往剖宫产手术史患者应及时普教， 嘱下次妊娠尽早行B超检查确定妊娠囊位置， 最好能在孕5周行阴道B超检查。对于孕囊是否植入子宫肌层的准确判断， 阴道超声只能根据孕囊周边血流分布情况预测其与切口肌层是否发生粘连甚至植入。但腹腔镜具有显著的优势：腹腔镜探查能清楚看见子宫原切口瘢痕表面血管情况及包块外凸情况， 有效辅助判断妊娠囊与瘢痕之间的关系， 协助诊断分型。子宫瘢痕妊娠根据超声检查及腹腔镜探查对其包块的判断情况[5]分为I型、Ⅱ型及Ⅲ型。各型腹腔镜的图像为：Ⅰ型表现为子宫原切口瘢痕表面稍外凸， 肌层连续。Ⅱ型腹腔镜下见子宫原切口瘢痕表面血管怒张， 包块外凸明显。Ⅲ型腹腔镜探查发现包块明显凸出于子宫浆膜， 子宫浆膜层菲薄。

由于近几年剖宫产手术率的上升， CSP的发生率也呈上升趋势， 如果能在妊娠早期诊断、准确分型并根据不同类型选择合适的治疗方法及时终止妊娠， 可以有效地避免大出血、子宫破裂的发生， 保留患者的子宫， 保留生育功能[6]。临床诊断多依赖于超声诊断， 腹腔镜作为一种诊断和治疗措施， 用于临床诊断为Ⅰ型早期子宫瘢痕妊娠的进一步诊治具有很好的应用价值， 特别是超声诊断为Ⅰ型而实际为Ⅱ型、Ⅲ型患者， 进一步准确诊断及分型， 指导治疗方案的选择。并且可以降低手术操作难度及治疗难度， 减少并发症发生。腹腔镜探查后分型为Ⅰ型者， 在腹腔镜监视B超引导下负压吸宫术， 可减少医生盲目吸宫术带来的风险；对于腹腔镜重新分型为Ⅱ型者， 在吸宫术前， 先行子宫动脉阻断（子宫动脉结扎或者子宫动脉栓塞）再行B超引导下负压吸宫术， 减少子宫血供， 大大减少术中出血量；对于Ⅲ型患者， 因妊娠囊完全生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层， 发现后在充分准备的情况下行双侧子宫动脉阻断（子宫动脉结扎或者子宫动脉栓塞）， 再根据患者情况及家属意见行子宫切除及子宫修补手术， 可以避免发生不可控制的大出血及保留生育功能。

参考文献

[1] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management. Obstetrics & Gynecology， 2006， 107（6）：1373-1381.

[2] Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2003， 21（3）：220-227.

[3] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a Cesarean scar. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2000， 16（6）：592-593.

[4] 罗卓琼， 周平， 高峰， 等. 腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值. 中国超声医学杂志， 2008（1）：65-67.

[5] 向阳. 关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择. 中国妇产科临床杂志， 2012， 13（6）：401-404.

[6] 万虹， 陈德新， 庄琳. 剖宫产后子宫瘢痕妊娠的改良分型对治疗的指导意义. 实用医院临床杂志， 2015（4）：107-109.

[收稿日期：2016-03-29]