马 欣，钟鑫平，王少言

胃癌是消化系统恶性肿瘤中发病率最高的，在全球范围内胃癌发病率居所有恶性肿瘤的第四位，病死率居第二位［1-5］。胃癌患者与其他恶性肿瘤患者一样常伴有不同程度的营养不良及免疫功能损害，出现一系列并发症，延长恢复时间。对于围术期营养不良的胃肠道肿瘤患者，术后及时给予充分的营养治疗可显著降低术后并发症发生率，缩短住院时间［6］。此外也有研究表明，早期肠内营养可改善胃癌患者术后营养不良状态并提高机体免疫力［7］。四君子汤为益气健脾的古典方剂，具有免疫调节、增强营养状态等作用［8］。陈洁生［9］研究表明，四君子汤联合肠内营养乳剂能很好地改善胃癌患者的营养状况与免疫功能。姜晓东等［10］研究表明，胃癌根治术后早期使用精氨酸联合肠内营养剂能很好地改善患者的免疫功能，但是对四君子汤与精氨酸联合肠内营养乳剂对胃癌患者免疫力与营养状态的研究还未见报道。本文对胃癌术后患者给予早期肠内营养支持，并评估患者营养状态与免疫功能。

1 资料与方法

1.1 试剂与仪器

1.1.1 主要试剂:四君子汤(党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、炙甘草15 g，均购自上海康桥饮片有限公司)由辽宁中医药大学附属第二医院中药房煎制并浓缩为200 ml/袋;肠内营养混悬液(商品名:能全力)为荷兰纽迪希亚公司产品(每500毫升含蛋白质20 g、脂肪 19．5 g、碳水化合物 61．5 g、矿物质3．0 g、食物纤维 7．5 g、能量 4．18 kJ/ml)。L-精氨酸粉剂为上海康华药业有限公司产品(500 g/瓶);甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)检测试剂盒为上海复星长征有限公司产品;血红蛋白(Hb)采用氰化高铁法测定。淋巴细胞分离液为天津 TBD生物技术公司产品;CD3、CD4、CD8细胞检测采用 IgGrl-FITC/IgGr2a-PE、CD3-FITC/CD4-PE、CD3-FITC/CD8-PE、FACA 细胞分离液为美国Sigma公司产品;Lysing Solution溶血素为美国BD公司产品;IgG、IgM、IgA体液免疫指标检测采用美国BD公司提供的TriTEST CD3PE/CD4双色荧光试剂盒。白介素(IL)-2、IL-6采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，试剂由美国Sigma公司提供，检测步骤严格按照说明书进行。

1.1.2 主要仪器:夏尔凯800型肠内营养泵为荷兰纽迪希亚公司产品，控制输液温度和速度。CH10复尔凯鼻肠营养管为荷兰纽迪希亚公司产品(术中放置于十二指肠球部);TG、TC、LDL检测采用的7020全自动生物化学分析仪为日本日立公司产品;美国雅培公司AxSYM型全自动免疫发光分度仪;美国BD公司(FCM)Calibur型流式细胞仪;AWED-432A型超低温冰箱日本三洋公司提供。

1.2 临床资料 选择2010年4月—2014年10月中国医科大学附属第一医院肝胆外科与辽宁中医药大学附属第二医院普通外科收治的经胃镜活检首次证实为晚期(ⅢB～Ⅳ期)胃腺癌的成年患者100例，术前未行放化疗，无肝脏、肺等脏器转移，术前、术后无肠梗阻发生，手术采取胃癌根治术45例，食管空肠Roux-en-Y吻合术55例。病灶范围30～40 mm，淋巴结转移0～3个。年龄34～63岁，体重指数23～27 kg/m2，术中冰冻切片送病理，确定肿瘤的分型、分化程度等。所有研究对象既往均无原发性高血压、高脂血症、痛风、甲状腺功能亢进、冠心病、急慢性肾炎、糖尿病以及肿瘤病史，无烟酒等不良嗜好，预计生存期＞6个月。随机分为观察组与对照组，每组50例，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究患者或其法定代理人均知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组晚期胃癌患者临床资料比较

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:两组均于术后第1天起开始通过术中置入的鼻饲管进行肠内营养支持，第1、2天用半量，热 量 为 73．15 kJ/(kg· d)，氮 量 为0．35 g/(kg·d)，速度为60 ～100 ml/h，第3 天开始用全量，热量为146．3 kJ/(kg·d)，氮量为 0．35 g/(kg·d)，速度为125～150 ml/h，持续1 周，用夏尔凯800型肠内营养泵均匀泵入。观察组在肠内营养乳剂基础上给予四君子汤每日200 ml，分别在鼻饲前、后各泵入100 ml，速度为100 ml/h，持续1周，精氨酸0．3 g/(kg·d)，用生理盐水混匀后泵入。对照组于相同时间使用相同的方法给予等量生理盐水200 ml经鼻饲管滴注，根据临床需要额外补充需要的液体和电解质。所有研究对象均于手术前1天、手术后第8天清晨采集静脉血测定各项指标。

1.3.2 护理方法

1.3.2.1 心理治疗与护理:恶性肿瘤患者心理经受了不同程度的打击，肠内营养鼻饲管带来不适感，向患者说明其必要性，且输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适。

1.3.2.2 肠内营养乳剂的配置:肠内营养乳剂能促进肠蠕动，输入液体量需从小到大，速度从慢到快，温度控制在(25～35℃)和速度(50～150 ml/h)。

1.3.2.3 病情观察:严密监视患者的胃肠道反应，轻度胃肠不适可以减慢输注速度，床头抬高15～30°，输入浓度、速度、容量逐渐加大。

1.3.2.4 营养治疗与护理:每天检查固定于鼻部的胶布，保持鼻饲管通畅，每次通液前温开水冲管，一般肠道蠕动、肛门恢复排气后拔除胃管，经口进食。1.4 观察指标

1.4.1 TG、TC、LDL、Hb的检测:抽取的静脉血用高速离心机(3000 r/min)离心5 min后，用吸管将上层血清吸出，随后放入容积为1．5 ml的离心管中，并立即放于－30℃冰箱中冷冻保存，检测时按试剂盒说明分别检测TG、TC、LDL、Hb，所取标本均在1周内测定。

1.4.2 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、自然杀伤细胞(NK)检测:手术前及手术后8 d抽取患者静脉血，用淋巴细胞分离液密度梯度离心法分离外周血中有核细胞，外周血中有核细胞染色标记30 min，溶血10 min，以3000 r/min离心10 min，弃去上清液，PBS液冲洗2次，随后上机检测，并采用Cellquest软件进行样本检测，所取标本均在1周内测定。

1.4.3 IgG、IgM、IgA检测:手术前及手术后8 d抽取静脉血5 ml，注入玻璃试管中，静置10 min，以3000 r/min离心10 min，分离血清在－70℃超低温冰箱内保存待测，用免疫散射比浊法检测免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，操作过程严格按照试剂盒说明进行，所取标本均在1周内测定。

1.4.4 血清IL-2、IL-6测定:抽取静脉血3 ml，注入玻璃试管内，静置 10 min，以 3000 r/min离心10 min，分离血清－70℃保存待测，检测时按ELISA试剂盒说明分别检测IL-2、IL-6血清浓度，所取标本均在1周内测定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11．0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 营养学指标 两组术前营养学指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后8 d两组外周血清Hb、TC、TG、LDL浓度均低于术前，观察组高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组晚期胃癌手术前后营养学指标比较(x±s)

2.2 细胞免疫指标 两组术前细胞免疫指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后8 d两组患者血清CD3、CD4、NK浓度与CD4/CD8较术前有所降低，CD8较术前有所升高(P＜0.05);术后8 d观察组患者外周血CD3、CD4、NK浓度与CD4/CD8高于 对照组，CD8低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组晚期胃癌手术前后细胞免疫功能比较(x±s)

2.3 体液免疫指标 两组术前体液免疫指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后8 d两组患者血清IgG、IgM、IgA浓度较术前有所降低，术后8 d观察组患者外周血IgG、IgM、IgA浓度高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组晚期胃癌患者手术前后体液免疫功能比较(x ± s，g/L)

2.4 IL-2和IL-6浓度 两组术前体液免疫指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);与术前比较，术后8 d两组IL-2浓度降低，IL-6浓度升高，且观察组IL-2浓度明显高于对照组，IL-6浓度明显低于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组晚期胃癌手术前、后IL-2和IL-6浓度(x ± s，pg/ml)

3 讨论

患有消化道恶性肿瘤的人群均伴有不同程度的营养障碍和免疫功能受损，而且这种状态将大大降低治疗效果与患者的生存质量，影响预后［11］。肠内营养是一种经济、安全有效的营养治疗方式，这种营养方式符合人体的消化与吸收营养物质生理结构与状态，临床操作方法简便且并发症较少、安全有效，因此在临床治疗中广泛应用。

从中医学辨证角度来讲胃肠道肿瘤术后多伴有脾胃功能失调，四君子汤是中医治疗脾胃气虚证的经典药方，能对该病起到一定的治疗作用［12］。该方中起治疗作用的成分主要是多糖类物质，其中人参皂苷、人参多糖、白术挥发油是治疗脾气虚证的主要活性成分，这些成分能通过增加胃肠供血量、增加胃肠黏液的分泌、重建胃肠道细胞和亚细胞结构、促进肠道细胞新陈代谢，清除细胞内的自由基等作用来保护胃肠细胞［13-15］。动物实验证实，四君子汤能提高脾虚动物免疫功能［16］。临床常用的免疫物质如谷氨酰胺、精氨酸、鸟氨酸等，其中精氨酸是肠内外营养中的特殊氨基酸制剂的重要一种，精氨酸是一种半必需氨基酸，应激状态下是必需氨基酸，其不但可以改善营养状态，此外还能调节免疫功能［17］。但是临床实践中由于局限于既往经验错误认为将术后恢复肛门排气视为终止胃肠减压、恢复经口饮食的“金标准”，特别是胃肠道手术，因此错过了四君子汤的给药时机。

Hb、TG、TC、LDL是评价营养状况好坏的重要指标，术前与术后保证合理的膳食营养摄入能有效降低术前、术后营养不良的发生率。在临床实践中往往也通过检测Hb、TG、TC、LDL等营养相关指标来评价患者的营养状况，但目前尚无明确的某一项特异、敏感性的指标能够对营养状况作出判断并能准确的预测营养不良发生，往往需要采用多个指标进行综合评估［18-19］。王佳和洪忠新［19］研究显示，血清TC水平比血浆白蛋白更能敏感地对机体的营养状况进行评估，低血浆TC水平是预测与评估营养不良的重要指标。低TC血症在评估营养缺乏性疾病的优势在于:①较短的半衰期(约8 d)，而血清白蛋白约为20 d、Hb约为120 d;②在许多疾病的早期就会出现低血浆TC血症［20］。本研究通过术后鼻饲能全力营养辅以四君子汤+精氨酸治疗，术后血清Hb、TC、TG、LDL浓度观察组均高于对照组，与以往研究结果相同［9-10］。

机体免疫功能主要由T、B淋巴细胞调控，根据所产生细胞因子的种类与性质不同T淋巴细胞可分为Th1和Th2细胞两种。Th1细胞通过产生肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-2、IL-12等细胞因子来介导细胞免疫应答。Th2细胞通过产生IL-4、IL-6等细胞因子来促进B细胞生长发育并能介导体液免疫应答。目前大多数学者认为，Th1细胞所接到的免疫应答效应能增强宿主对感染的免疫性和防御功能，而Th2细胞介导的免疫应答与感染的进展、持续和慢性有关，起负调节作用。以往研究证实，结肠癌术后患者血清中Th1型细胞因子表达量增加，诱导免疫损伤与炎性反应，而血清中Th2型细胞因子表达减少［21］，人体通过细胞免疫和体液免疫两种方式进行抗肿瘤反应，T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)及NK细胞参与细胞免疫反应，恶性肿瘤患者存在免疫功能严重抑制，放化疗、手术创伤均能加重免疫抑制，表现为外周血中CD3、CD4、NK减少，这些细胞均参与机体特异性免疫反应，抑制淋巴细胞亚群CD8增多，CD4/CD8比例降低［22］。本研究结果显示，术后观察组血清IL-2浓度均高于对照组，而IL-6浓度低于对照组，提示术后能全力辅以四君子汤肠内营养可加强机体免疫反应，增强免疫应答，与陈洁生［9］研究结果相同。而在细胞免疫与体液免疫方面结果显示，术后8 d两组血清 CD3、CD4、NK、IgG、IgM、IgA浓度与CD4/CD8较术前降低，CD8较术前有所升高;术后8 d观察组外周血CD3、CD4、NK、IgG、IgM、IgA浓度与 CD4/CD8高于对照组，CD8低于对照组。

本研究结果提示，四君子汤联合精氨酸对于改善胃癌术后营养状况与免疫功能是非常有利的。通过对胃癌患者早期使用肠内营养乳剂辅以四君子汤与精氨酸支持进行营养干预，保证术后肠内营养的顺利进行，改善了胃癌术后患者营养状况与免疫功能，能促进胃肠道功能恢复，提高患者生活质量，为今后的临床工作提供了一定的理论基础，进一步指导了中西医结合的临床实践。此外，在治疗过程中，耐心的宣教、精心而全面护理、规范化熟练操作对保证疗效、改善患者营养状态与免疫功能至关重要。

志谢:(贺瑞麟)全国名老中医药专家传承工作室资助

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