张懿行，徐 飚，王伟炳，沈 鑫，李 朋，王 沛，李小攀

肺结核是严重威胁人类健康的主要慢性呼吸道传染病，我国结核病发病人数居全球第二位［1-5］。随着现代结核病控制策略的推进，我国肺结核发病率和病死率较20年前有所下降。但由于耐多药结核病的流行、城市人口老龄化及流动人口增多等问题的出现，我国结核病防治工作又面临着新的挑战［6-7］。据报道，上海市肺结核患者在治疗期间的病死率高于全国平均水平［6］。为了解浦东新区居民肺结核患者的死亡情况，本研究通过对收集到的2004年1月—2008年12月发病的上海市浦东新区肺结核患者资料进行分析，探讨年龄、性别、发病类型、登记分类、首次痰涂片结果、合并疾病、病变范围、耐药史等与肺结核死亡的关系，旨在发现与肺结核患者死亡相关的危险因素，为制定降低肺结核患者病死率的防治策略提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 以2004年1月1日—2008年12月31日确诊的上海市浦东新区户籍的结核病患者为研究对象，排除误诊或外地的患者，共有1570例纳入研究。患者发病数据来自中国疾病预防控制中心结核病信息管理系统，死亡资料来自上海市浦东新区疾病预防控制中心生命统计死因年报表。

1.2 调查方法 结核病患者生存资料收集通过专家咨询法建立调查问卷，问卷内容包括被调查患者的基本信息，如性别、年龄、住址等;以及发病类型、首次痰涂片结果、合并疾病、首次症状出现日期、首次就诊日期、确诊日期、治疗日期、结局出现日期、病变范围、耐药史等信息。调查问卷由经过培训的社区结核病防治医生采用入户调查或电话随访等方式进行。本次研究以患者确诊时间作为观察起点，以患者因肺结核死亡时间作为观察终点，生存时间的计算截止到2013年11月30日，在该时间段内存活和因其他原因死亡的患者均视为截尾数据。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16．0软件进行数据分析。采用Kaplan-Meier法对可能引起肺结核患者死亡的各相关因素进行单因素分析，并进行Logrank检验。多因素分析采用Cox多元回归模型，根据文献及单因素分析结果将年龄、性别、治疗、首次痰涂片结果、病变范围、就诊延误、诊断延误、是否耐多药和是否合并其他疾病等因素纳入分析，资料不全导致进入回归模型的样本过少的因素如确切死因(如大咯血、重症肺部感染、呼吸衰竭、严重不良反应等)、治疗情况、复发情况等此次研究暂不纳入分析。所有的统计分析均为双侧检验，α=0．05为检验水准。肺结核死亡的可能危险因素赋值见表1。

1.4 质量控制 在课题设计阶段，请有关专家对调查表进行评议和修改，调查方法、调查内容经过专家组严格论证，保证研究工作科学性、可行性。本研究经伦理委员会审核通过，对纳入的研究对象均行使知情告知义务，征得同意后进行调查。调查前，对所有调查人员进行培训，明确调查目的、意义和内容，强调加强调查技巧，认真仔细调查并填写各项信息。为确保调查信息的真实性，现场抽查5%的调查患者进行核查。调查资料使用Epidata 3．1软件进行双次录入，并进行二次数据录入自动比对，发现错误后核查原始调查表并进行修改，以确认数据库录入的准确性，直到数据库达到一致，锁定数据库。通过现场督导和数据录入，确保本次调查的分析数据均真实可靠。

表1 肺结核死亡的可能危险因素与赋值

2 结果

2.1 基本情况 1570例活动性肺结核患者中，＜40岁 333例 (21．21%)，40～59岁 586例(37.32%)，≥60岁 651例(41．46%)。男性 1151例(73．31%)，女性 419 例(26．69%)。初治肺结核1319例(84．01%)，复治肺结核 251 例(15．99%)。首次痰涂片阳性692例(44．08%)，涂片阴性或未查痰878例(55．92%)。病变≥3个肺野607例(38．66%)。就诊延误 602 例(38．34%)，诊断延误528例(33．63%)。在耐药情况调查中发现有结核分枝杆菌药敏记录的271例，其中耐多药11例(4.06%);530例有合并症，其中合并糖尿病218例(41．13%)、慢性支气管炎伴感染 86 例(16．23%)、心血管疾病63例(11．89%)，合并其他疾病163例(30．75%)。

2.2 死亡情况 经随访观察，1570例调查对象中死亡307例，其中因肺结核及其并发症死亡160例、因肿瘤死亡57例、因心脑血管疾病死亡30例、因肺部其他疾病死亡21例、因其他原因死亡39例。因结核死亡 1～5年生存率为 93．54%、92．47%、91.25%、90．50%和89．7%。经单因素分析，结核病病死率年龄≥60岁明显高于年龄＜60岁，男性明显高于女性，复治患者明显高于初治患者，首次痰涂片结果阳性患者明显高于首次痰涂片阴性患者，病变≥3个肺野者明显高于病变＜3个肺野者，有诊断延误患者高于无诊断延误患者，耐多药患者高于非耐多药患者，有合并症患者明显高于无合并症患者(P＜0.05，P＜0.01);就诊是否延误结核病病死率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表2 上海市浦东新区1570例肺结核患者因结核死亡危险因素分析

2.3 Cox回归模型分析 年龄、性别、首次痰涂片结果、治疗分类、病变范围、合并症情况是肺结核患者死亡的相关危险因素，见表3。

3 讨论

3.1 结核病死亡概况 根据世界卫生组织的报告，全球结核病高负担国家的结核病病死率为1．2% ～10%［3］。上海市近年新登记的结核病患者在结核病治疗期间的病死率为5．5%［6］。本研究结果发现，肺结核及其并发症是浦东新区肺结核患者的主要死因，其次为肿瘤。因此，通过较长时间的随访观察发现，肺结核病死情况远比短程治疗期间更为严重，提示浦东新区肺结核防治工作亟待加强，区域内影响患者死亡的危险因素研究势在必行。本次研究结果表明，因结核死亡的患者中有50.63%在第一年即死亡，与近期国内相关研究结果相符合［7］，提示应重视肺结核患者在确诊后1年内的治疗，尤其对病情较重患者加强治疗管理。此时间段内大部分患者处于抗结核治疗期，应注意避免因治疗过程中出现不合理方案和不规则治疗而导致治疗失败。

3.2 年龄对结核病死亡的影响 本研究结果显示，年龄是影响肺结核患者死亡的危险因素，这一结果也与国内外许多研究结果相符［8-10］。居民老龄化程度较高，老年人是肺结核高发人群，由于随年龄的增高全身免疫功能逐渐减退，各脏器功能低下，存在较严重的基础疾病，各种并发症发生增加等因素，导致发生死亡的危险远高于青壮年。此外，由于老年患者记忆力、听力、理解力等生理功能明显下降，文化水平低、化疗毒性反应大、合并症多、病程长、经济水平低，导致老年肺结核患者服药依从性差［11］。有研究发现，抗结核治疗方案对肺结核患者的累积好转率有影响［12］。因此，在老年患者的治疗方面，临床医生应根据实际情况采用合理的抗结核方案，避免使用不良反应较大的抗结核药物，由于在研究中还发现具有合并症也是肺结核患者死亡的危险因素，故还应积极处理糖尿病、慢性支气管肺炎继发感染等老年患者常见的合并症，以提高肺结核患者的治愈率。同时，结核病防治机构必须建立健全完备的化疗管理制度，加强老年患者尤其是不规则治疗者的随访宣教及随访工作，以降低肺结核的病死率。

表3 上海市浦东新区1570例肺结核患者多变量Cox回归分析

3.3 性别对结核病死亡的影响 本研究结果显示，男性死亡危险性比女性高2倍，造成这一结果的原因可能是女性肺结核患者的健康保护意识比较强，依从性明显比男性好，规则治疗率高［13］，而男性患者常伴有吸烟、酗酒等不良嗜好、对疾病的重视程度低和治疗依从性差，因而男性患者更容易因为不规则治疗失败进而增加死亡风险。

3.4 痰涂片结果对结核病死亡的影响 本研究Cox回归模型结果提示，痰涂片阳性患者的死亡风险是阴性患者的1．84倍，提示痰涂片阳性对于肺结核死亡的影响作用较大。痰涂片阳性患者不仅排菌量大、传染性较强，其病情严重程度也较痰涂片阴性患者重，因此病死率也较高［14-15］。

3.5 复治对结核病死亡的影响 本研究结果发现，复治患者的死亡风险较初治患者高。其原因可能是由于复治肺结核患者病程长、病情和治疗复杂，其生理功能减退、心理功能障碍、社会接触减少、业余活动减少、经济压力大，从而导致生存质量的总体评分下降［16］。建议将心理支持纳入到结核病患者管理工作中，针对复治和耐多药肺结核患者的社会支持现状，为他们提供疾病知识和心理支持，树立战胜疾病的信心，鼓励患者坚持治疗，进一步提高治疗的依从性，让他们在社会成员的关爱中恢复健康。

3.6 诊断延误对结核病死亡的影响 有研究报道诊断延误是导致患者病死率升高的因素［17-18］。在本研究单因素分析中发现诊断延误对结核病患者的生存有影响，由于诊断延误是根据初诊至确诊的时间进行计算而得，其过程中可能存在转诊、追踪及患者自身不重视而未及时去结核病定点医院就诊等诸多问题，因此也不能完全归因于综合性医院的诊断不及时。然而Cox回归模型结果尚未发现延误诊断对肺结核患者的生存有影响，这可能是因为上海市的医疗水平相对较高，诊断延误因素未对肺结核病死率造成根本性的影响。

3.7 病变范围对结核病死亡的影响 病变肺野数情况直接反映患者的病灶范围大小，开始治疗时肺部病灶的范围越大，细菌负荷量越大，受累的肺野数目越多，病情越重，导致化疗失败的可能性越大［19］。调查显示，病变肺野≥3个是肺结核患者死亡的高风险因素，结核病患者如果在病变早期及时进行抗结核规范治疗，预后较好且复发率也比较低。

3.8 耐药情况对结核病死亡的影响 2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，同时对异烟肼和利福平耐药的耐多药率为10．7%［20］。而2010年全国结核病流行病学调查结果显示我国耐多药率稍有下降，为6．8%［21］。本调查共收集到271例药敏记录，发现耐多药率为4．06%。本研究单因素分析结果显示，耐多药患者死亡风险高于非耐多药患者，而Cox回归模型结果显示耐药情况对肺结核死亡情况无明显影响，原因可能是本次调查患者中药敏数据不全对耐多药结果的分析造成一定影响。国内外也有研究表明，耐多药与肺结核死亡之间并无联系［6，22］。但由于这两项研究均是肺结核患者治疗期间的死亡分析，其存活状况应需要更长的时间来观察分析。孙燕妮等［23］调查发现，耐多药肺结核患者9年后的病死率是非耐多药肺结核患者的2倍，说明耐多药死亡患者在治疗期间病死率虽不明显，但最终预后不佳，其存活时间较长也增加了耐多药结核分枝杆菌在人群中的传播危险。

由于本研究为回顾性调查分析，患者的确切死因如大咯血、重症肺部感染、严重不良反应、治疗效果和再次发病情况等资料收集不全，尚未能纳入本次分析，有待今后进一步研究。另外，2004—2008年期间浦东新区肺结核患者中还未常规进行HIV筛查，发现HIV/AIDS和肺结核双重感染患者较少，本次调查中仅有2例，其中1例死于其他疾病，1例存活。因此也无法对合并HIV/AIDS因素进行肺结核生存分析。

综上所述，上海市浦东新区肺结核患者病死率高于全国水平，掌握区域内肺结核患者死亡相关危险因素有助于降低肺结核患者病死率，特别是从年龄、男性、首次痰涂片结果、治疗方式、病变范围、合并症等方面出发，关注肺结核相关死亡高危人群并进行有效干预，将有利于提高浦东新区肺结核的防治水平。

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