韦志友，丁军颖，刘清泉

β-内酰胺酶最早发现于1940年，迄今发现的β-内酰胺酶已逾500种，新发现的β-内酰胺酶数目与日俱增。产生β-内酰胺酶的革兰阳性菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌、芽孢杆菌、分枝杆菌、放线菌及链霉菌，其种类和数量远远少于革兰阴性菌。β-内酰胺酶可由染色体编码，亦可由质粒介导。其在分子结构、分类及对抑制剂的敏感性和耐药谱等方面存在诸多差异。

1 β-内酰胺酶的分子结构

目前，β-内酰胺酶的氨基酸序列、立体结构、功能及三者之间的相互关系已基本明确。β-内酰胺酶与D-丙氨酰-D-丙氨酸转肽酶的三维结构相似，二者来源于同一酶家族。不同的β-内酰胺酶，其分子一级结构迥异，但三级结构相似。依据Ambler分类法，B类酶即金属β-内酰胺酶的活性位点几乎都有金属离子Zn2+;B类酶之外的其他类酶，统称丝氨酸β-内酰胺酶，其活性位点都有丝氨酸(Ser70)。丝氨酸β-内酰胺酶在参与底物识别和催化的过程中，均依赖若干高度保守的序列，以一定空间结构协同发挥作用。

Ω环作为特别的联体，可把亲核水解反应所需的水分子准确定位。A类酶中第224位点的精氨酸则可同时定位另一个水分子，此双水分子同时定位的结构可水解克拉维酸和舒巴坦等;而C类酶无此结构，故不能水解克拉维酸。Ω环高度保守的第166位点的谷氨酸可促进β-内酰胺酶脱酰基。Ω环与其他联体各自作为一个结构域单元，它们之间的相对位置所形成的空腔，即为β-内酰胺酶与底物作用的结合腔。结合腔中央是酶的活性位点Ser70。Ser70的－OH、－NH－与237位点的丙氨酸残基的－NH－共同构成“氧离子口袋”，使抗生素β-内酰胺环上的羰基极化，形成酰化酶复合物。

β-内酰胺酶的活性部位结构，不论是源于染色体还是质粒，都有一个α螺旋结构域与5条反向平行的β片层结构，因此，结合腔与“氧离子口袋”的位置关系恰是α螺旋结构域的外层与内层的关系，该α螺旋结构域其实更像是“@”形的结构。通过氨基酸的替换使结合腔的结构改变，从而具有较大空间位阻的底物可到达活性位点与Ser70结合，这是细菌对抗生素耐药及耐药谱扩大的重要机制。

金属β-内酰胺酶已被证实的部分酶为晶体结构，其结构主要相似之处为:都有与Zn+结合的保守系列HXHXD区，即116～120位点氨基酸;均有一个同样的αββα的夹心结构，其外侧为两个α螺旋，中心为β片层，β片层一端含有Zn+结合位点。因所含金属离子数目各不相等，形成了酶与底物结合方式的多样化。该类酶主要是通过金属离子与氨基酸形成配位化合物以干预活性位点的反应。而活性位点与Zn+亲和力的强弱不一，这是各金属酶水解能力互异的重要原因。

2 β-内酰胺酶的分类

总体上分为活性位点含丝氨酸残基的丝氨酸β-内酰胺酶与活性依赖金属离子(多为Zn2+)的金属β-内酰胺酶。该分类方法有助于临床对酶抑制剂的选择。

1995年Bush-Jacoby-Medeiros(B-J-M)分类法形成并被普遍接受［1］。该法根据抑制剂、底物及结构的不同，把β-内酰胺酶划分为4群。与此同时，根据氨基酸与核苷酸序列的不同，各群又分属于相应的分子类型(表1)。第1群大多为染色体介导，少数由质粒介导，均属于不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶。第2群由8个亚群组成，可被β-内酰胺酶抑制剂抑制，其中，少数不被克拉维酸抑制。该群酶的种类和数量较多，多为质粒介导。第3群由3个亚群组成，其活性依赖金属离子(多为Zn2+)的参与，因此又称金属β-内酰胺酶。该群酶可使几乎所有的β-内酰胺类抗生素失活，如2010年引起全球广泛关注的New Delhi metallo-β-lactamases-1(NDM-1)就是一个耐药性超强的金属β-内酰胺酶［2］，故该群酶临床上需要特别注意鉴别。随着NDM-1超级细菌的发现，研究者逐渐将目光更多地投向金属β-内酰胺酶的研究，该群酶对氨曲南敏感，可被乙二胺四乙酸(EDTA)、菲咯啉及巯基化合物抑制［3］。第4群为青霉素酶，不为克拉维酸所抑制，分子类别待定，并尚不清楚是否被EDTA抑制。

表1 β-内酰胺酶Bush-Jacoby-Medeiros分类

3 β-内酰胺酶相关的耐药机制

抗生素是对细菌的生存构成的选择性压力之一，而细菌耐药则是对该压力做出的自然选择。在该压力作用下，少数细菌成为“持留菌”并继续生长繁殖，“持留菌”被认为是当前细菌感染治疗无效的主要因素［4-6］。新近研究逐步揭示了“持留菌”耐药机制，即“蛋白网络”理论的提出［7］，有望使临床耐药菌感染的治疗获得突破性进展。β-内酰胺酶的产生与自然界微生物生成的β-内酰胺类抗生素的刺激有关，与之相关的抗生素耐药性继而产生，因此在发现和使用β-内酰胺类抗生素之前，该产酶菌的耐药性已经存在。日益广泛而大量的β-内酰胺类抗生素的使用，甚至滥用，加速了β-内酰胺酶产酶菌耐药性的形成及复杂化，以致耐药菌株不断增多。其机制除了“持留菌”的因素，还与某些β-内酰胺类抗生素诱导产酶菌基因高突变有关;另外，产β-内酰胺酶敏感菌株通过外源性质粒或(和)转座子的横向传递，接受相关的耐药基因而耐药［8-10］。β-内酰胺酶耐药基因又可联合其他类抗生素耐药基因编码重组，导致多重耐药菌株产生，并且其耐药水平藉此增强。细菌的耐药水平是多种机制综合作用的结果［11］，这一认识解释了单个抗生素在治疗细菌感染时往往无效甚至容易引起耐药的原因，也是抗生素复合制剂研发的理论依据。

细菌的耐药机制从不同的层次和角度看有不同的解释，与“蛋白网络”理论相区别的细菌耐药的经典理论因基于细菌与抗生素相互作用的特异性而被视为“靶标理论”。“靶标理论”下的细菌耐药机制主要有5种:①生成体外生物膜，阻止抗生素的渗透。②细胞壁外膜孔蛋白减少、缺失或突变，抗生素无法导入菌体。③细胞壁外排系统主动泵出，进入菌体的抗生素达不到杀菌浓度。④青霉素结合蛋白发生改变，以致抗生素不能干扰细胞壁的合成。该机制是革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要原因，提示其与革兰阳性菌的β-内酰胺酶主要是胞外酶有某种相关性。胞外酶是革兰阳性菌分泌至菌体外的β-内酰胺酶，其中也有少量黏附在细胞质膜上。革兰阳性菌中只有葡萄球菌产生β-内酰胺酶［12］。⑤生成灭活或钝化酶类。这其中除了氯霉素乙酰转移酶、氨基苷类抗菌药物钝化酶及大环内酯类抗菌药物钝化酶外［13］，β-内酰胺酶是最具临床意义的，因为临床所见的耐药菌，约80%与β-内酰胺酶的产生有关［12］。产生β-内酰胺酶并通过水解或非水解的方式使β-内酰胺类抗生素灭活则是革兰阴性菌对β-内酰胺酶类抗生素耐药的主要机制，与革兰阴性菌的β-内酰胺酶主要存在于周质间隙成为胞内酶也有某种相关性，其中有少数可通过渗透的方式转移到细胞外:①非水解方式是指抗生素分子到达周质间隙后，β-内酰胺酶与之合成无活性而极其稳定的共价化合物，使之无法作用于青霉素结合蛋白的靶位而失活。相关报道中，该方式较水解方式要少见。②水解方式对于金属β-内酰胺酶而言，其活性位点上的金属离子，通常是Zn2+与相关氨基酸结合导致β-内酰胺环被破坏，进而使抗生素失效。对于丝氨酸β-内酰胺酶而言，这是较多见的方式。其水解过程为:丝氨酸β-内酰胺酶与抗生素结合成非共价键Michaelis复合体，接着该酶活性位点上丝氨酸的自由羟基侵袭β-内酰胺环，生成共价酰酯，酰酯水解使β-内酰胺环开环，经重排后酶失活，同时抗生素自身也被灭活［14］。

总之，影响β-内酰胺酶致细菌耐药的因素，就其自身而言，与酶的种类、数量、位置、动力学及生理生化情况等相关;就抗生素而言，与其种类、有效浓度及其与青霉素结合蛋白的亲和力等有关;另外，还与细菌所处的外界环境有关，如温度、酸碱度、诱导剂或培养基等。

4 β-内酰胺酶的抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂包括β内酰胺类和非β内酰胺类两大类。β-内酰胺酶抑制剂的抗菌活性极弱，但对β-内酰胺酶的抑制作用却很强。临床常与相应的抗生素联合使用而起协同作用，这是因为它们抑制了β-内酰胺酶，保留了抗生素的抗菌活性，从而有效对抗细菌的耐药性。根据作用机制不同，β-内酰胺酶抑制剂分为非竞争性与竞争性两大类。竞争性抑制剂按作用性质分为可逆与不可逆两种。其中，不可逆性β-内酰胺酶抑制剂在水解反应中自身也被破坏，同时导致β-内酰胺酶不可逆性地被抑制。目前，β-内酰胺酶抑制剂以克拉维酸、碳青霉烯类及半合成的青霉烷酸亚砜与卤代青霉烷酸为主。临床上，具体而言有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦及阿维巴坦，其中前三者称为 β-内酰胺酶经典抑制剂。

4.1 克拉维酸 克拉维酸是1976年英国SmithK-line Beecham公司的Brown等于带棒链霉菌的发酵液中首次发现，是第一个用于临床的β-内酰胺酶抑制剂，对β-内酰胺酶具有高度专一性。克拉维酸属氧青霉烷类，因自然条件下为不稳定的油状液体，故常用的是克拉维酸钾。克拉维酸的化学结构为稠合双内酰胺结构，其与青霉素和头孢菌素相异之处为以氧原子取代噻唑环中的硫原子［15］。当与青霉素类或头孢菌素类联合应用时，可使青霉素类和头孢菌素类对大多产β-内酰胺酶微生物的抗菌活性明显增强。

克拉维酸自身的抗菌活性虽然很弱，但对耐药的革兰阳性菌和阴性菌，无论是在体内还是体外均有抑制作用，且对不产β-内酰胺酶的细菌同样具有潜在的抑菌活性，是广谱、强力且不可逆的直接作用于酶活性位点的抑制剂，其可选择性地和青霉素结合蛋白结合，但对Ambler分类中的C类β-内酰胺酶无效，对人血清几乎无相互结合作用。以克拉维酸为基础的复合制剂有阿莫西林克拉维酸钾和替卡西林钠克林维酸钾，前者有广谱杀菌作用，后者对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及克雷伯菌等多种细菌引起的感染有效。

4.2 舒巴坦 舒巴坦是竞争性不可逆的β-内酰胺酶抑制剂［16］，是第二个用于临床的 β-内酰胺酶。舒巴坦即青霉烷砜酸，属半合成青霉烷砜类。单独使用抗菌活性低，与克拉维酸比较，二者抑酶谱相似，且都对染色体介导的Ambler分类中的C类酶无效;舒巴坦抑酶活性略差，但稳定性较好，抗菌作用较克拉维酸稍强。其抑酶反应需要经过多步转变形成复合物才最终使β-内酰胺酶失活。因其抑酶作用随时间延长而增强，又称进行性酶抑制剂。临床上注射用的是舒巴坦钠盐;口服剂多为复合制剂，复合制剂中的抗生素因抑制细胞壁黏肽的生物合成而使其起杀菌作用，故为细菌繁殖阶段抑制剂。

舒巴坦相关的复合制剂的出现，扩大了舒巴坦的抗菌谱，然而有研究发现，氨苄西林和舒巴坦联合应用于绿脓杆菌的治疗却并未表现出明显的协同增效作用［17］。

4.3 他唑巴坦 他唑巴坦为舒巴坦衍生物，与舒巴坦同属于青霉烷砜类。他唑巴坦是广谱β-内酰胺酶抑制剂，对Ambler分类中的C类酶有较好抑制作用，该作用比克拉维酸稳定而较舒巴坦强，且不会产生诱导酶［18］。此外，他唑巴坦对硫化氢抑制酶、苯唑西林水解酶也有较强的抑制作用。

他唑巴坦的血药浓度、分布容积及t1/2均随剂量的增大而增大。在脑膜炎患者的脑脊液中，其浓度可达血药浓度的32．5%，穿透率则随剂量的增加可提高23．4% ～43．8%。他唑巴坦的血浆蛋白结合率为20%～23%，而超半数以原形的形式经肾脏排出。故当肾功能下降，肌酐清除率＜20 ml/min时，给药间隔相应地再延长2 h。血液透析可使血药浓度减少1/3，而腹膜透析则影响较小。肝功能不全对他唑巴坦的代谢影响较小［19］。

4.4 阿维巴坦 阿维巴坦是非β-内酰胺类新型β-内酰胺酶抑制剂，目前仍处于Ⅲ期临床试验阶段［20］。这标示着阿维巴坦作为恢复、提高头孢他啶抗菌活性的新型β-内酰胺酶抑制剂开始应用于临床治疗。另外，阿维巴坦与头孢洛林、阿维巴坦与氨曲南及阿维巴坦－头孢他啶－甲硝唑等复合制剂的临床期或临床前期的研究也在积极进行当中［20］，这主要是因为阿维巴坦虽几乎无抗菌活性［21］，且对产B类金属酶的细菌无效［22］，但抑酶谱较克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦广泛且抑酶作用强度远远超出此三者，同时还能恢复或增强相关抗生素的抗菌活性，能广泛并极大程度地增强头孢他啶与头孢洛林对产β-内酰胺酶肠杆菌的抗菌活性［23-25］。

阿维巴坦与β-内酰胺酶经典抑制剂的抑酶机制有本质的区别，丝氨酸β-内酰胺酶亲核反应作用于阿维巴坦酰胺键，使之开环并形成酶－抑制剂的共价结合物，且不发生水解，经环合后该共价结合物分解，而分解的过程为逆反应，故阿维巴坦自身结构得到恢复［26-28］。因环合的速率远远小于β-内酰胺酶经典抑制剂水解开环的速率，故β-内酰胺酶几乎处于抑制状态，即阿维巴坦的抑酶作用具有长效性，这恰好解释了阿维巴坦和β-内酰胺酶共价结合形成的复合物的半衰期(7 d)比他唑巴坦(5 h)长的原因［29］。

4.5 尚未临床使用的β-内酰胺酶抑制剂 除了β-内酰胺酶经典抑制剂及阿维巴坦外，根据文献报道，目前尚在临床试验或实验室检测的有:BRL-42715、SYN-2190与 SYN-1012、J-110与 J-441、巯基化合物、Ro48-1220与 Ro48-1256、CL-186195与 CL-186695 及 LL-10G586［30-33］。

5 β-内酰胺酶中医药相关的研究

近10年来，在中医药逆转细菌耐药性的研究方面，中医药对β-内酰胺酶的抑制作用不容忽视。黄通旺等［34］研究结果表明，石芽茶、大蒜、黄柏及谷精籽有不同程度的抑菌作用。林青雯等［35］研究结果表明，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌对粗糠茶的乙酸乙酯部分高度敏感，抑菌环为17 mm，最小抑菌浓度(MIC)＞2048μg/ml。梁晓谊等［36］研究发现，中药组方黄连液联合麝香对产ESBLs大肠埃希菌具有显著的抑菌作用。何明等［37］研究发现，清开灵、双黄连联合头孢哌酮－舒巴坦钠对产ESBLs大肠埃希菌有不同程度的抑制作用。高洁等［38］研究提示，抑制β-内酰胺酶水解可能是芪归银方干预耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药的机制之一。司红彬等［39］研究发现，冬青科植物铁冬青树皮的水提取物可明显降低产ESBLs的大肠杆菌对诺氟沙星、阿莫西林及加替沙星等多种抗生素的MIC值，且该中药作用后电镜下的大肠杆菌干瘪、缩短，其细胞壁皱裂、折叠。牛瑞丽等［40］研究发现，中药复方联合抗菌西药治疗产ESBLs大肠埃希菌引起的泌尿系感染比单用抗菌西药的疗效更显著。虽然中药联合西药(抗生素)以抑制β-内酰胺酶并逆转细菌耐药性的研究还不够深入，同时也只是针对细菌耐药机制进行的研究方向之一，然而中医整体观念和辨证论治理论指导下的抗耐药性及抗感染治疗，更多的是借助中医药的介入，使中药的多成分、多功能及多靶点等优势和潜能充分、综合发挥作用，中医药的相关研究在细菌感染及其耐药方面有着不可替代的作用。具体而言，一方面，通过提高感染病体的正气间接消灭病原体、清除感染灶同时恢复机体损伤部位;另一方面，直接抑制或杀灭病原体。“蛋白网络”理论的最新提出，从细菌个体的这样一个“整体”水平对细菌耐药机制进行研究，而中医药相关的研究已经上升到细菌与感染病体两者共同构成的整体的水平，所以，可预见随着中医药相关研究的深入，其功效将较单纯的西医西药更胜一筹。

综上所述，随着国内外β-内酰胺酶相关研究的深入，β-内酰胺酶的新种类不断被发现;细菌耐药机制逐渐变化，新耐药菌株也不断产生［41］。因此，有必要对包括β-内酰胺酶在内的相关耐药机制进行进一步深入研究，更有必要对仿耐药基因抑制剂的中医药进行着力研发。我国中医药相关研究虽然较少，但初显疗效［41-43］，期待在该领域取得更大突破，从而为国际医学界耐药菌防治研究提供新思路。

［1］ Bush K，Jacoby GA，Medeiros A A．A functional classification scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular structure［J］．Antimicrob Agents Chemother，1995，39(6):1211-1233．

［2］ Kumarasamy K K，Toleman M A，Walsh T R，et al．E-mergence of a new antibiotic resistance mechanism in india，pakistan，and the uk:a molecular，biological，and epidemiological study［J］．Lancet Infect Dis，2010，10(9):597-602．

［3］ Cornaglia G，Giamarellou H，Rossolini G M．Metallo-βlactamases:a last frontier forβ-lactams?［J］．Lancet Infect Dis，2011，11(5):381-393．

［4］ Kint C I，Verstraeten N，Fauvart M，et al．New-found fundamentals of bacterial persistence［J］．Trends Microbiol，2012，20(12):577-585．

［5］ Andersson D I．Persistence of antibiotic resistant bacteria［J］．Curr Opin Microbiol，2003，6(5):452-456．

［6］ Chopra I，O＇Neill A J，Miller K．The role of mutators in the emergence of antibiotic-resistant bacteria［J］．Drug Resist Updat，2003，6(3):137-145．

［7］ Kohanski M A，Dwyer D J，Collins J J．How antibiotics kill bacteria:from targets to networks［J］．Nat Rev Microbiol，2010，8(6):423-435．

［8］ Davies J．Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes［J］．Science，1994，264(5157):375-382．

［9］ Waine D J，Honeybourne D，Smith E G，et al．Association between hypermutator phenotype，clinical variables，mucoid phenotype，and antimicrobial resistance in pseudomonas aeruginosa［J］．J Clin Microbiol，2008，46(10):3491-3493．

［10］ Iyer A，Barbour E，Azhar E，et al．Transposable elements in Escherichia coli antimicrobial resistance［J］．Advanc Biosci Biotechnol，2013，4:415-423．

［11］ Jorgensen J H．Globalperspective nantimcrobial resistangce in Haemophilus influenza［J］．JChemother，1991，3(Suppl 1):155．

［12］于守汎．病原菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性［J］．国外医药抗生素分册，2000，21(1):33-34，49．

［13］王静，张淑文．中药逆转细菌耐药的研究进展［J］．临床和实验医学杂志，2007，6(1):153-155．

［14］郑卫．β-内酰胺酶及其抑制剂研究进展［J］．国外医药抗生素分册，2001，22(2):49-56．

［15］ Seetulgingh PS，Hall L M C，Livermore D M，et al．Activity of clavulanate combinations against TEM-1 beta-lactamase producing Escherichia coli isolates obtained in 1982 and 1989［J］．Antimicrob Chemother，1991，27(6):749-759．

［16］王征，陈天涯，王金生．舒巴坦钠的进展［J］．化学医药工业信息，1996，12(12):12-14．

［17］胡功政，许兰菊，苑丽．β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦与氨苄西林联用的体内和体外抗菌作用研究［J］．畜牧兽医学报，2002，33(4):389．

［18］杨秉一，肖文泽．他唑巴坦/哌拉西林复合制剂的进展［J］．山西医科大学学报，2003，34(4):368-370．

［19］ Wise R，Logan M，Cooper M，et al．Pharmacokinetics and tissue penetration of tazobactam administered alone and with piperacllin［J］．Antimicronbial Agents and Chemotherapy，1991，35:1081-1084．

［20］曾志旋，曹胜华，陈林．新型β-内酰胺酶抑制剂－阿维巴坦的研究进展［J］．国外医药抗生素分册，2014，35(2):58-62．

［21］Karras G，Giannakaki V，Kotsis V，et al．Novel antimicrobial agents against multi-drug-resistant gram-negative bacteria:an overview［J］．Recent Pat Antiinfect Drug Discov，2012，7(3):175-181．

［22］Zhanel G G，Lawson C D，Adam H，et al．Ceftazidimeavibactam:a novel cephalosporin/beta-lactamase inhibitor combination［J］．Drugs，2013，73(2):159-177．

［23］Livermore D M，Mushtaq S，Warner M，et al．NXL104 combinations versus enterobacteriaceae with ctx-m extended-spectrum beta-lactamases and carbapenemases［J］．J Antimicrob Chemother，2008，62(5):1053-1056．

［24］ Mushtaq S，Warner M，Williams G，et al．Activity of chequerboard combinations of ceftaroline and NXL104 versus beta-lactamase-producing enterobacteriaceae［J］．J Antimicrob Chemother，2010，65(7):1428-1432．

［25］ Castanheira M，Sader H S，Farrell D J，et al．Activity of ceftaroline-avibactam tested against gram-negative organism populations，including strains expressing one or more beta-lactamases and methicillin-resistant staphylococcus aureus carrying various staphylococcal cassette chromosome mec types［J］．Antimicrob Agents Chemother，2012，56(9):4779-4785．

［26］ Stachyra T，Pechereau M C，Bruneau JM，et al．Mechanistic studies of the inactivation of tem-1 and P99 by NXL104，a novel non-beta-lactam beta-lactamase inhibitor［J］．Antimicrob Agents Chemother，2010，54(12):5132-5138．

［27］ Ehmann D E，Jahic H，Ross P L，et al．Avibactam is a covalent，reversible，non-beta-lactam beta-lactamase inhibitor［J］．Proc Natl Acad Sci U SA，2012，109(29):11663-11668．

［28］ Lahiri SD，Mangani S，Durand-Reville T，et al．Structural insight into potent broad-spectrum inhibition with reversible recyclization mechanism:avibactam in complex with CTX-M-15 and pseudomonas aeruginosa ampC betalactamases［J］．Antimicrob Agents Chemother，2013，57(6):2496-2505．

［29］ Stachyra T，Pechereau M C，Bruneau JM，et al．Mechanistic studies of the inactivation of TEM-1 and P99 by NXL104，a novel non-beta-lactam beta-lactamase inhibitor［J］．Antimicrob Agents Chemother，2010，54(12):5132-5138．

［30］Arakawa Y，Shibata N，Shibayama K，et al．Convenient test for screening metallo-beta-lactamase-producing gramnegative bacteria by using thiol compounds［J］．JClin Microbiol，2000，38(1):40-43．

［31］ Hammond G G，Huber JL，Greenlee M L，et al．Inhibition of IMP-1 metallo-beta-lactamase and sensitization of imp-1-producing bacteria by thioester derivatives［J］．FEMSMicrobiol Lett，1999，179(2):289-296．

［32］ Nagano R，Adachi Y，Imamura H，et al．Carbapenem derivatives as potential inhibitors of various beta-lactamases，including class B metallo-beta-lactamases［J］．Antimicrob Agents Chemother，1999，43(10):2497-2503．

［33］ Buynak JD，Doppalapudi R V，Nidamarthy SD，et al．New cephalosporin derived β-lactamase Inhibitors［M］．39th．ICAAC Abstract:San Francisco，1999:404．

［34］黄通旺，杨灏强，庞珊．抑制β-内酰胺酶的中草药的筛选研究［J］．汕头大学学报:自然科学版，2000，15(2):46-49，54．

［35］林青雯，左国营，王根春．九种滇产药用植物体外抗菌作用及其活性部位的初步研究［J］．解放军药学学报，2014，30(4):330-333．

［36］梁晓谊，朱海英，刘笑梅，等．两组中药方剂对糖尿病足产ESBLs大肠埃希菌和MRSA体外药物敏感性试验结果分析［J］．检验医学，2015(3):261-264．

［37］何明，陶庆春，张永生，等．清开灵、双黄连联合头孢哌酮－舒巴坦钠对产ESBLs大肠埃希菌细菌学实验研究［J］．北京中医药大学学报，2010，33(5):342-345．

［38］高洁，刘清泉，田金洲，等．芪归银方对耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药作用的影响［J］．中医杂志，2012，53(16):1408-1411．

［39］司红彬，张万江，郑艳青，等．中药“救必应”水提取物对产ESBLs大肠杆菌耐药性的影响［J］．中国预防兽医学报，2014，31(10):807-809．

［40］牛瑞丽，古小琼，苟险峰，等．中西医结合与单用抗菌药物治疗超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌尿路感染临床对照研究［J］．中国药业，2014，23(12):101-102．

［41］刘清泉，孙宏源，高洁，等．耐药菌感染中医病机探讨及临床中药疗效观察［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8(17):213-214．

［42］孔令博，刘清泉，吴珺，等．扶正透邪方体外干预多重耐药铜绿假单胞菌研究［J］．环球中医药，2012，5(2):81-84．

［43］孔令博，刘清泉，王兰，等．芪归银方对多重耐药铜绿假单胞菌感染大鼠淋巴细胞增殖的影响［J］．中医杂志，2013，54(18):1585-1587，1599．