于建平，刘宏斌，韩晓鹏，李洪涛，许 斐，苏 林，许 威

2002年版日本胃癌治疗规范中明确指出，腹腔镜下胃癌根治术是早期胃癌治疗的标准方案之一［1］。近10年来，我国腹腔镜下进展期胃癌根治术得到快速发展，越来越多证据证明其不但可以达到传统胃癌根治术的根治效果，同时微创效果明显［2-3］。我中心也致力于发展腹腔镜胃癌根治术，越来越多胃癌晚期同时合并幽门梗阻患者需要手术治疗。近5年我中心对收治的胃癌晚期合并幽门梗阻患者42例行腹腔镜下胃空肠吻合联合Braun吻合治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准:①术前明确诊断胃癌并幽门梗阻(病理示:胃癌，电子胃镜示:超细胃镜不能通过)。②术前评估无严重心、肺等功能不全、多器官功能衰竭等手术及麻醉禁忌证。③术前患者家属充分了解病情，并表示若无法行根治术积极要求行短路手术，并了解同意行预定手术方式手术。④术中胃大弯及空肠肠壁条件良好，无明显转移结节。⑤评估患者体质术后可行放化疗治疗。排除标准:①存在严重心、肺等功能不全、妊娠、多器官功能衰竭等手术禁忌证。②腹腔广泛转移或预期寿命少于6个月患者。③急性出血、穿孔等急诊手术指征。④既往有腹部大手术病史患者。

1.2 临床资料 回顾性分析我院2009年12月—2014年12月收治的胃癌并幽门梗阻行腹腔镜下胃空肠吻合107例，均术前明确诊断胃癌并幽门梗阻。入院前均出现进食后呕吐、呕吐物为宿食，进食后腹胀、腹痛，呕吐后缓解，同时出现消瘦、乏力等不适症状。107例患者进行腹腔镜探查术，术中明确诊断胃癌晚期无法行根治术。按治疗方法分为观察组42例和对照组65例，观察组男32例，女10例;年龄(53．1±11．9)岁;病理类型:乳头状癌 5 例，管状腺癌11例，低分化腺癌21例，印戒细胞癌及黏液腺癌5例。对照组男48例，女17例;年龄(54．7±10.8)岁;病理类型:乳头状癌9例，管状腺癌14例，低分化腺癌35例，印戒细胞癌及黏液腺癌7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 术前准备 全部患者均术前行胃肠减压、抑酸、补液、支持等治疗，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症、贫血(血红蛋白＜70 g/L)等，术前准备时间2～6 d，尽量提高患者手术耐受力，并进行术前宣教，让患者了解术后恢复过程。

1.4 手术方法 两组患者均先行腹腔镜探查术，明确肿瘤位于幽门处，并与周围组织粘连严重无法分离，明确胃肠壁无明显转移灶，可行胃空肠吻合术。对照组行腹腔镜下胃空肠吻合术:距屈氏韧带15 cm处于胃大弯靠后壁用Tri-Staple行胃空肠侧侧吻合，吻合口大小约5 cm，均行顺蠕动侧侧吻合。观察组行腹腔镜下胃空肠吻合术联合Braun吻合术:行完侧侧吻合后在距屈氏韧带10 cm处与远侧空肠距吻合口远端约5 cm处应用Tri-Staple行空肠侧端(系膜对侧)吻合，吻合方向向屈氏韧带［4-5］。两组患者均为同一术者完成，术中操作仍需遵循无瘤原则［6］。两组均腹腔内灌注化疗药物(替加氟1．0 g+亚叶酸钙0．3 g)，对于胃肠壁水肿严重患者放置引流管于吻合口旁，腹腔镜监视下拔出各套管，术毕。

1.5 梗阻诊断标准及处理方法 诊断标准:①术后患者出现上腹部胀痛不适，呕吐物为胃液。②呕吐物或胃肠减压引流液＞800 ml/d。③碘剂造影示吻合口梗阻，吻合口下方不显影。④胃镜检查见吻合口水肿，部分患者很难找到吻合口。治疗方法:①持续胃肠减压，5%高渗盐水250 ml经胃管注入洗胃治疗，每次保留30 min后抽出，每天4次。②静脉营养支持、保持内环境稳定。③促进胃动力药物经胃管注入或口服治疗，静脉给予止吐、促胃肠蠕动药物。④治疗好转拔出胃管前夹管1～2 d，患者可进流食［7］。

1.6 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、胃管留置时间、首次进食时间、首次下床活动时间、总住院天数、吻合口梗阻及梗阻后保守治疗时间，并观察血清学指标的变化情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18．0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较应用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 术中及术后情况 两组手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、首次进食时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组胃管留置时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组胃癌并幽门梗阻术中术后情况的比较(x±s)

2.2 吻合口情况 观察组发生吻合口炎13例(31.0%)，对照组发生28例(43．1%)，观察组吻合口炎发生率低于对照组(P＜0.05)。观察组术后发生吻合口梗阻 3例(7．1%)，保守治疗(5．2±1．4)d，对照组发生 8 例 (12．3%)，保守治疗(11．6±3．2)d，观察组术后吻合口梗阻发生率明显低于对照组，保守治疗时间短于对照组(P＜0.05)。所有患者均保守治疗成功。

2.3 血清学指标 观察组术后3个月白蛋白和总蛋白高于对照组(P＜0.05)，而血红蛋白两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组胃癌并幽门梗阻术后3个月患者血清学指标(x ± s，g/L)

3 讨论

胃癌晚期患者行手术治疗仍存在争议，有研究表明，对于晚期胃癌患者行胃癌姑息切除术仍可以延长患者生命［8］。潘锋等［9］研究表明，对于无法行手术切除患者行旷置胃空肠吻合能有效降低患者并发症及病死率。胃癌并幽门梗阻患者大多处于晚期，同时该类患者具有体质差、病史时间长及较年轻的特点。因此对于该类患者我中心坚持腹腔镜下探查，如无腹腔广泛转移及远处脏器转移患者，可行腹腔镜下胃癌姑息切除术。本研究107例均因肿瘤直接侵及胰腺、横结肠及十二指肠等邻近器官，无法分离，选择行短路手术解决梗阻问题。

我们研究发现，单纯性胃空肠短路手术患者术后吻合口炎发生率较高，较严重的吻合口炎、吻合口水肿可导致胃空肠吻合口梗阻，尤其是输出袢梗阻导致持续性呕吐、呕吐物为胃液等类似胃瘫症状。艾尼瓦尔·克依木和张恩伟［10］研究发现术前存在幽门梗阻、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、毕Ⅱ式吻合术后等因素可明显增加胃瘫的发生。胃空肠吻合手术类似于毕Ⅱ式手术，Shen等［11］研究发现，毕Ⅱ式术后胆汁反流、吻合口炎、吻合口溃疡的发生率较高。因胃空肠吻合输入袢口直接朝向胃，胆汁可能进入胃后再进入输出袢。杨延平和任宝明［12］研究发现，行毕Ⅱ式术后发生残胃原发癌或残胃及吻合口炎的发生率远高于毕Ⅰ式吻合术。为避免这种情况，我们于吻合口下方行空肠空肠Braun吻合术，可熟练行腹腔镜胃癌根治术手术医师在腹腔镜下行Braun吻合所需时间仅5～10 min，不增加术中出血、手术时间及术后并发症的发生，同时可减少吻合口梗阻、吻合口炎的发生。研究同时也发现，行Braun吻合后患者吻合口梗阻及吻合口炎发生率降低，也使得术后患者营养状况明显好于行Braun吻合患者，为晚期患者终末期生活质量及继续治疗提供基础，同时对于有梗阻患者，行Braun吻合患者保守治疗效果较好。

腹腔镜胃癌根治术对于早期胃癌患者的治疗效果肯定，已逐渐成为标准的治疗方案［13］。国内学者越来越多研究结果肯定了腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌中的疗效［14-16］。余佩武和罗华星［3］认为腹腔镜胃癌根治术未来将会成为胃癌的标准手术。闫玉兰［17］研究发现，随着对胃癌的研究，除了直接行根治手术外，通过新辅助、术后放化疗、热疗、分子靶向治疗等可明显改善胃癌患者预后，甚至可明显延长肿瘤晚期及无法切除患者的生存时间。我中心研究发现，对于晚期胃癌患者，尤其是胃癌并幽门梗阻有明确手术指征的患者腹腔镜的优势更加明显。我们总结:①幽门梗阻患者晚期病例较多，甚至一些病例无法行短路手术，开腹创伤较大，甚至切口可能愈合不良。②腹腔镜可观察全腹腔状况，更准确评估患者病情。③短路手术及Braun吻合术在腹腔镜下操作简单，全腹腔镜下可行性高，可达到无切口治疗。④Braun吻合可明显降低十二指肠压力，同时将输入袢开口朝向远端空肠，避免吻合口炎并梗阻的发生。⑤Braun吻合虽不能完全避免吻合口水肿梗阻，但我们发现行Braun吻合患者梗阻后保守治疗恢复较快，在毕Ⅱ式术后胃瘫及输出袢梗阻患者中也有相同的体会。

我国胃癌发生率较高，其中进展期胃癌患者占大多数，随着生物治疗、基因治疗及药物靶向治疗等研究发展，可明显提高晚期患者的生存率，因此手术切除原发灶仍是治疗胃癌的首选方法［18］。我国开展腹腔镜胃癌根治术已10余年，很多学者尝试各种吻合方式来改善患者术后生存质量，我们相信，在根治原则及无瘤原则的基础上，不断解决患者术后生存质量将是未来外科手术的发展方向。

［1］ 刘文韬．2002年版日本胃癌治疗规范［J］．中华胃肠外科杂志，2003，6(2):131-132．

［2］ 刘宏斌，韩晓鹏，朱万坤，等．腹腔镜在进展期胃癌中的应用［J］．医学研究杂志，2011，40(3):48-50．

［3］ 余佩武，罗华星．腹腔镜胃癌根治术:未来治疗胃癌的标准手术［J］．第三军医大学学报，2013，35(18):1889-1892．

［4］ Park JY，Kim Y J．Uncut Roux-en-Y Reconstruction after Laparoscopic Distal Gastrectomy Can Be a Favorable Method in Terms of Gastritis，Bile Reflux，and Gastric Residue［J］．JGastric Cancer，2014，14(4):229-237．

［5］ 王奎海，蔡清萍，赵晓光．Braun吻合预防胃癌术后胃瘫作用探讨［J］．腹部外科，2005，18(2):104-105．

［6］ 韩晓鹏，于建平，刘宏斌，等．应用无瘤技术行腹腔镜下胃癌D2根治术153例［J］．解放军医药杂志，2014，26(4):60-63．

［7］ 陈叶君，严光亮，周立荣，等．胃部手术后胃瘫综合征临床分析［J］．浙江中西医结合杂志，2013，23(9):709，712．

［8］ 吕青，程中，补彩云，等．晚期胃癌姑息性切除手术的临床价值［J］．中国癌症杂志，2001，11(1):69-70．

［9］ 潘锋，陈勇，骆晓业．晚期胃癌患者行旷置胃空肠吻合术对生存质量的影响［J］．中国普通外科杂志，2013，22(10):1354-1356．

［10］艾尼瓦尔·克依木，张恩伟．胃癌根治术后胃瘫综合征的危险因素分析［J］．中国肿瘤临床与康复，2014，21(6):641-643．

［11］ Shen L，Shan Y S，Hu H M，et al．Management of gastric cancer in asia:resource-stratified guidelines［J］．Lancet Oncol，2013，14(12):e535-547．

［12］杨延平，任宝明．毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术应用于根治性远端胃切除术的疗效分析［J］．当代医学，2014，20(2):117-119．

［13］郝迎学，余佩武，钱锋，等．腹腔镜胃癌根治术中助手协助术野暴露的原则与技巧［J］．中华消化外科杂志，2014，13(5):389-390．

［14］余佩武，钱锋，郝迎学，等．腹腔镜胃癌根治术726例的疗效分析［J］．中华消化外科杂志，2011，10(1):44-47．

［15］黄昌明，林建贤，郑朝辉，等．腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究［J］．中华外科杂志，2011，49(3):200-203．

［16］卢太亮，廖国庆．腹腔镜与开腹手术治疗进展期胃癌疗效的Meta分析［J］．中华消化外科杂志，2014，13(5):325-331．

［17］闫玉兰．胃癌综合治疗［J］．现代肿瘤医学2014，22(8):1972-1975．

［18］李益萍，王滢，崔琼，等．腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌的临床疗效［J］．中华消化外科杂志，2015，14(3):195-199．