高济越，马振海(综述)，赵作伟(审校)

(大连医科大学附属第二医院乳腺疾病与重建中心，辽宁 大连 116023)



肿瘤医学

ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原发灶及同期腋窝淋巴结转移灶中表达一致性的研究进展

高济越△，马振海(综述)，赵作伟※(审校)

(大连医科大学附属第二医院乳腺疾病与重建中心，辽宁 大连 116023)

摘要：雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2及细胞核相关抗原是乳腺癌诊疗中常用的生物学标志物。临床上多是基于上述生物学标志物在乳腺癌组织中的表达情况来区分乳腺癌不同的分子亚型以及制订个体化的治疗方案。近来，国内外很多临床研究表明，上述生物学标志物在乳腺癌原发灶与腋窝淋巴结转移灶中的表达存在一定的差异，该文就乳腺癌原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶中常见生物学标志物表达的差异予以综述。

关键词：乳腺癌；生物学标志物；原发灶；转移灶

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，其发病率逐年升高，且发病年龄趋于年轻化[2]，严重威胁着现代女性的身心健康。临床上多根据原发灶的各项化验指标来制订个体化治疗方案。目前，此方面的研究多是关于原发灶、复发灶及远处转移灶的，而原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶的研究报道却较少。现就目前关于乳腺癌原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶之间雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，Her-2)及细胞核相关抗原(nuclear associated antigen，Ki-67)表达差异的研究进展予以综述。

1ER、PR、Her-2及Ki-67的检测方法

1.1ER、PR的检测方法20世纪70年代初，人们开始应用配体结合试验对乳腺癌患者ER进行检测，并指导乳腺癌的内分泌治疗[3-4]。20世纪七八十年代，人们提纯出ER、PR蛋白，并制成特异性单克隆抗体，应用于免疫组织化学(immunohistorychemistry，IHC)检测[5]。IHC因其操作简单、重复性好、特异性强、准确性高、定位准确及成本低廉等优点，在临床应用中已基本取代配体结合试验，成为ER、PR最主要的检测技术[4,6]。液基细胞学技术是唯一获得美国食品药物管理局认证，可以提高癌前病变检出率的薄层细胞学技术，该技术可制作多张涂片用于IHC的检测，其结果可作为乳腺癌术前治疗的重要参考指标[7]。近年来，21个基因检测技术逐渐应用于乳腺癌的预后指导，因该技术包括ER、PR基因表达状态的检测，有学者提出或可应用ER、PR的反转录聚合酶链反应检测结果来指导乳腺癌患者的内分泌治疗，但Badve等[8]的研究发现，IHC与反转录聚合酶链反应对于ER、PR的检测分别存在9%和12%的不一致性，且目前还没有关于21个基因检测ER、PR指导乳腺癌内分泌治疗及该技术与患者临床疗效相关性的研究报告。因此，目前不推荐21个基因检测技术应用于ER、PR的检测[4]。2010年，美国临床肿瘤学会和美国病理医师学院联合制订发布的ER和PR检测指南推荐IHC法作为ER、PR最常用的检测方法，并对IHC检测方法作了进一步的规范和指导[8]。

1.2Her-2的检测方法Her-2的检测方法主要有4种：①蛋白p185过表达的检测；②Her-2基因扩增的检测；③信使RNA过表达的检测；④血清Her-2的检测。目前，临床上对Her-2的检测主要是用于对赫赛汀分子靶向治疗的评估，对此，美国食品药物管理局推荐IHC法测定蛋白的过表达，荧光原位杂交技术和显色原位杂交技术两种方法检测基因的扩增[5]。Kiyose等[9]的研究显示，IHC与荧光原位杂交技术和显色原位杂交技术的符合率为98.4%。2009年，我国发布的《乳腺癌Her-2检测指南(2009版)》[10]和2010年，美国临床肿瘤学会联合美国病理医师学院发布的乳腺癌Her-2检测指南[11]均未推荐哪一种检测方法为金标准。临床上多应用IHC检测蛋白的表达情况，对IHC检测可疑阳性者，重新进行荧光原位杂交技术或显色原位杂交技术检测。

1.3Ki-67的检测方法临床检测Ki-67主要使用IHC法[12]，针对Ki-67抗原半衰期短的问题，人们开发出多种Ki-67 抗体。鼠抗人Ki-67单克隆抗体是目前检测Ki-67最常用的抗体[13-14]。有学者引用流式细胞技术检测肿瘤细胞中Ki-67的表达，利用Ki-67与异硫氰酸荧光素结合即可在短时间对大量细胞进行荧光标记和分类，但因其操作复杂、可重复性不佳及成本昂贵等缺点不适合应用临床[15]。IHC仍是临床检测Ki-67应用最广泛的方法。

2ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中表达的不一致性

Falck等[16]回顾性研究了262例、257例、104例和101例乳腺癌患者的原发灶和腋淋巴结转移灶中ER、PR、Her-2及Ki-67的表达变化，原发灶阳性而腋淋巴结转移灶阴性分别为：ER 12例、PR 27例、Her-20例、Ki-67 4例；原发灶阴性而腋淋巴结转移灶阳性分别为：ER 7例、PR 15例、Her-23例、Ki-67 10例；结果显示，ER、PR、Her-2及Ki-67变化率分别为7%、16%、3%和15%，PR差异有统计学意义，ER、Her-2及Ki-67差异无统计学意义。Dikicioglu等[17]的研究显示，乳腺癌患者的原发灶和腋淋巴结转移灶中ER、PR、Her-2及Ki-67的表达变化率分别为18.2%、18.2%、10%和13.6%，ER、Her-2及Ki67差异有统计学意义，PR差异无统计学意义。Aitken等[18]对385例行乳腺癌改良根治术中211例有腋窝淋巴结转移的患者原发灶与转移淋巴结同时行ER、PR及Her-2 IHC检测，结果显示，ER、PR及Her-2在原发灶与腋窝转移淋巴结之间表达的变化率分别为26.1%、21.3%和8.1%。赵海波等[19]研究显示，ER、PR及Her-2在乳腺癌原发灶中的阳性率为56.7%、55.0%和26.7%，在腋淋巴结转移灶中为48.3%、48.3%和28.3%，ER、PR及Her-2在原发灶和腋窝淋巴结转移灶之间存在的差异均无统计学意义。由此认为：①ER、PR、Her-2及Ki-67在原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶之间的表达存在不一致性；②各研究结果之间尚存在不一致性，有待更大样本量的临床研究进行验证。

3ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中表达变化的临床意义

3.1ER、PR在乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中表达变化的临床意义研究显示，ER及PR的表达情况与乳腺癌患者的总生存率、无瘤生存率、无复发率及临床治疗有效率密切相关[4]。临床上是否选择内分泌治疗主要依据ER、PR的表达状况，ER较PR更有意义。有报道显示，乳腺癌内分泌治疗有效率与ER、PR的阳性表达率密切相关，ER、PR均为阳性者有效率为70%～80%，ER阳性者有效率为50%～60%，激素状况不明者有效率为30%，而ER阴性者有效率仅为5%～8%[20]。可见ER、PR表达情况对乳腺癌患者的内分泌治疗效果有重要影响。

3.2Her-2在乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中表达变化的临床意义Her-2基因被公认为是与乳腺癌发生、发展密切相关的原癌基因，是乳腺癌的一个重要的预测和判断预后的独立性指标[21]。Her-2基因是表皮生长因子受体家族成员之一，参与调控肿瘤细胞的生长、增殖及分化，其过度表达提示肿瘤恶性程度高、复发率高、侵袭转移能力强、对内分泌治疗的反应差[22]。Her-2阳性状态是使用抗Her-2靶向治疗药物曲妥珠单抗的必备条件，美国国立综合癌症网络指南推荐曲妥珠单抗的分子靶向治疗作为Her-2过表达的转移性乳腺癌的首选疗法[23]。

3.3Ki-67在乳腺癌原发灶及淋巴结转移灶中表达变化的临床意义1983年，Gerdes等[24]首先发现Ki-67是一种仅在增殖细胞中表达的核抗原，是检测肿瘤细胞增殖活性最可靠的指标之一。Fasching等[25]的研究表明，Ki-67可以准确地反映恶性肿瘤的增殖情况，与肿瘤的发生、发展、转移及预后相关，对研究肿瘤的生物学行为及判断肿瘤的恶性程度具有重要的价值。

乳腺癌ER、PR、Her-2及Ki-67在原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶之间表达的差异既表现在这4种生物学标志物表达状态的不一致性，也表现在其导致了原发灶与转移灶乳腺癌分子分型不一致情况的出现，这种不一致性影响着部分患者治疗方案的选择及对预后的判断。Aitken等[18]和Dieci等[26]的研究显示，在有同期腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者中，均出现了因ER、PR、Her-2受体在原发灶及转移淋巴结之间表达变化和原发灶与转移灶分子分型不一致的现象；Aitken等[18]的研究中有38.9%发生了变化，Dieci等[26]的研究中有22.7%发生了变化，两个研究结果均显示，分子分型保持一致的病例较发生变化的病例有着更高的生存率、复发后生存率及总生存率。Dieci等[26]在研究中还分析了单受体表达变化以及肿瘤分子分型变化所引起的预后改变，结果表明，Her-2的改变对预后无明显影响，而激素受体在原发灶和转移灶表达一致的患者较在转移灶发生变化的患者复发后生存率及总生存率均有明显提高。Falck等[16]的研究显示，原发灶和(或)腋窝淋巴结转移灶ER、PR阳性的患者内分泌治疗的疗效更佳，无病生存率更高(HR= 0.34；P=0.001)。刘琪等[27]的临床研究发现，原发灶Ki-67的高表达和转移淋巴结Ki-67的低表达与ER在原发灶与转移淋巴结之间的表达相关(P=0.031)。Tawfik等[28]的研究显示，对转移淋巴结Ki-67表达状况的评估比对原发灶Ki-67表达的评估更有意义。

4原发灶与转移灶生物学标志物不一致的原因

原发灶与转移灶生物学标志物不一致的原因目前尚不明确，可能与以下4点有关：①由于遗传不稳定性，转移灶因遗传修饰和遗传漂移而产生与原发灶不同的变化[29-30]；②因转移灶的位置特殊性和病灶的多发性使得病理标本难以获得[21]；③受体检测方法的可重复性和准确性[31]；④医疗机构的不同，试剂选择的差异，病理医师判断标准的主观差异；⑤原发灶与转移灶受体检测的不同步性，受到试剂批次、试剂质量及检测医师不同的影响。

5小结

乳腺癌术后的个体化综合治疗主要是针对潜在的转移灶癌细胞的治疗。同期局部腋窝淋巴结转移灶可能比原发灶更能代表潜在的转移灶癌细胞的特性，因此，在个体化治疗的同时必须考虑到原发灶与转移灶之间激素受体等的差异表达，尤其是原发灶与同期腋窝淋巴结转移灶之间的差异，制订合理有效的综合治疗方案，实施有针对性的个体化治疗，以克服肿瘤异质性带来的治疗困难及失败，从而争取更好的治疗效果。

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Research Progress of Consistency in ER,PR,Her-2 and Ki-67 Expression of Primary Tumor and Simultaneous Axillary Lymph Node Metastases of Breast CancerGAOJi-yue,MAZhen-hai,ZHAOZuo-wei.(BreastDiseaseandReconstructionCenter,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China)

Abstract:Estrogen receptor,progesterone receptor,human epidermal growth factor receptor 2 and the nucleus related antigen are commonly used biological markers in diagnosis and treatment of breast cancer.Different molecular subtypes of breast cancer and individualized treatment are based on the expression of the above biological markers in breast cancer tissue.Recently,many domestic and foreign clinical studies have shown that the expression of the biological markers in primary tumors were not consistent with that in metastatic axillary lymph node,and here is to make a review of the situation.

Key words:Breast cancer； Biological markers； Primary foci； Metastases

收稿日期：2014-09-24修回日期：2014-12-02编辑：郑雪

基金项目：国家自然科学基金(81071127)；辽宁省教育厅项目(LJQ2011097)；大连市科技创新项目(2012E12SF071)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.023

中图分类号：R736

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2363-04