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李莹教授治疗老年女性尿路感染的经验

2015-02-01张广智孙颖

中国实用医药 2015年14期
关键词:李莹益智仁白茅根

张广智 孙颖

李莹教授治疗老年女性尿路感染的经验

张广智 孙颖

老年人尿路感染临床常见, 易反复。李莹教授结合多年临床经验, 以“温肾利湿法”辨证治疗老年女性尿路感染(中医辨证为劳淋), 收到满意疗效。

尿路感染;中医治疗;温肾利湿

李莹教授擅于各种肾脏疾病的治疗, 尤其在辨证施治老年女性尿路感染方面积累了丰富的临床经验。

1 病因病机

尿路感染归属于中医淋证范畴, 老年女性慢性尿路感染,具有反复发作的特点, 属于中医淋证中的劳淋范畴, 巢元方《诸病源候论·诸淋候》:“诸淋者, 由肾虚膀胱热故也。”,他提出了“肾虚”为本, “膀胱热”为标的病机特点, 为后世医家辨治慢性反复尿路感染奠定了理论基础。清·尤怡在《金匮翼》中也指出“诸淋者, 由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴,阴, 津液下流之道也。膀胱与肾为表里, 为津液之府, 肾虚则小便数, 膀胱热则水下涩, 数而且涩, 则淋沥不宣, 故谓之淋”。而张景岳在《景岳全书·淋浊》说:“然淋之初病, 则无不由乎热剧, 无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者, 又有淋久不止及痛涩皆去, 而膏液不已, 淋如白浊者, 此惟中气下陷及命门不固之证也”, 张景岳不仅指出了淋证的病因及淋证初发多为实证, 反复发作由实变虚的病变过程, 他这段话把老年人反复发作的尿路感染形成全过程做了充分的描述:大部患者尿路感染初起多因于热, 但患者初病多会选西医抗感染治疗, 抗生素之药性均为寒凉, 与中药之清热解毒类似,也有些患者选择中医治疗也多投以寒凉之品, 病久及反复过用寒药使病情由实转虚, 他所提出的“中气下陷及命门不固”,即为脾肾之阳气不足。肾司二便, 肾为水脏, 脾主运化水湿,水液的代谢、小便的正常有赖于肾的正常气化功能, 同时因土能制水, 肾阳气化、开合有度要依赖于脾气及脾阳的协助,而脾阳能够健运要依赖于肾气的蒸化及肾阳的温煦[1]。

2 辨证立法组方

在此理论基础上李莹教授结合多年临床经验提出:老年人反复发作的尿路感染当以补肾温脾为主以治其本, 而以利湿以治其标。据其辨证再佐以清热、理气、化瘀等法。从而确立了以“温肾利湿法”治疗劳淋的学术思想, 尤其老年女性慢性尿路感染中医诊为劳淋, 辨证为肾气(阳)虚夹湿者,给予温肾利湿方(益智仁、菟丝子、桑螵蛸、山茱萸、车前子、白茅根、芦根、怀牛膝)为主随证加减。

该方以益智仁、菟丝子为君, 益智仁性味辛、温, 归肾脾经, 有温肾助阳、固精缩尿、温脾摄唾之功, 《本草纲目》:“益智, 行阳退阴之药也。三焦、命门气弱者宜之。”《本草经疏》:“益智子仁, 以其敛摄, 故治遗精虚漏, 及小便余沥,此皆肾气不固之证也。肾主纳气, 虚则不能纳矣。又主五液, 涎乃脾之所统, 脾肾气虚, 二脏失职, 是肾不能纳, 脾不能摄, 故主气逆上浮, 涎秽泛滥而上溢也, 敛摄脾肾之气, 则逆气归元, 涎秽下行”。莬丝子, 性味辛甘、温, 归肝、肾经,有补肾固精、养肝明目之功, 《本草逢原》:“莬丝子, 祛风明目, 肝肾气分也。其性味辛温质粘, 与杜仲之壮筋暖腰膝无异。其功专于益精髓, 坚筋骨, 止遗泄, 主茎寒精出, 溺有余沥, 去膝胫酸软, 老人肝肾气虚, 腰痛膝冷, 合补骨脂、杜仲用之, 诸筋膜皆属于肝也。气虚瞳子无神者, 以麦门冬佐之,蜜丸服, 效。凡阳强不痿, 大便燥结, 小水赤涩者勿用, 以其性偏助阳也”[2]。《本草汇言》:“莬丝子, 补肾养肝, 温脾助胃之药也。但补而不峻, 温而不燥, 故入肾经, 虚可以补, 实可以利, 寒可以温, 热可以凉, 湿可以燥, 燥可以润。非若黄柏、知母, 苦寒而不温, 有泻肾经之气;非若肉桂、益智,辛热而不凉, 有动肾经之燥;非若苁蓉、锁阳, 甘咸而滞气,有生肾经之湿者比也。如《神农本草》称为续绝伤, 益气力,明目精, 皆由补肾养肝, 温理脾胃之征验也”。二药合而为君药, 以温肾固精缩尿之功。以山茱萸、桑螵蛸为臣, 山茱萸,性味酸、微温, 归肝肾经, 有补益肝肾、收敛固涩之功, 《汤液本草》:“滑则气脱, 涩剂所以收之, 山茱萸止小便利, 秘精气, 取其味酸涩以收滑也。”《药性论》:“止月水不定, 补肾气, 兴阳道, 添精髓, 疗耳鸣, ……止老人尿不节。”《医学衷中参西录》:“山茱萸, 大能收敛元气, 振作精神, 固涩滑脱, 收涩之中兼具条畅之性, 故又通利九窍, 流通血脉, 治肝虚自汗, 肝虚内风萌动, 且敛正气而不敛邪气, 与其他酸敛之药不同, 是以《本经》谓其逐寒湿痹也。”桑螵蛸, 性味甘、咸、平, 归肝肾经, 有补肾助阳、固精缩尿之功, 《神农本草经》:“主伤中, 疝瘕, 阴痿, 益精生子。女子血闭腰痛, 通五淋, 利小便水道。”《本草逢原》:“桑螵蛸, 肝肾命门药也。功专收涩, 故男子虚损, 肾虚阳痿, 梦中失精, 遗溺白浊方多用之。”二药共为臣药, 以助君药补肾助阳、固精缩尿。佐以车前子、白茅根、芦根, 三药均性味甘、寒, 分归肾、膀胱、肝、肺、胃经, 车前子既能渗湿利尿通淋, 又能清肝明目、清肺化痰, 白茅根有凉血止血、清热利尿通淋之功, 芦根能清热利尿, 生津止呕。三药共为佐药以利湿浊而祛邪实, 且反佐以防温补之药过燥而化热。使药为牛膝, 性味苦、酸、甘、平, 入肝肾经, 为引经药, 引药入下焦肝肾, 既补肝肾、利尿通淋、引血(火)下行, 又有活血祛瘀之功, 以达补而不滞之效, 同时又契合“久病夹瘀”之理[3]。

综上所述, 温肾利湿方八药组合, 各司君、臣、佐、使之职, 以达温而不热、补而不滞之功, 使肾气来复、湿邪自除。

3 随证加减

若兼热盛加双花、连翘、栀子、竹叶;若兼气滞加香附、乌药、陈皮、枳壳;若兼血瘀加益母草、泽兰;若兼阳虚便秘加肉苁蓉、锁阳;若兼肾阴虚加熟地、桑椹;若兼脾气虚加党参、白术、茯苓、甘草;若兼痰湿加半夏、瓜蒌。

4 临床验案

患者, 女, 69岁, 2012年12月11日初诊。患者15年前曾患尿频、尿急、尿痛、腰痛, 某医院疑为“急性肾盂肾炎”,经静脉滴注氨苄青霉素、口服抗菌素等治疗后痊愈。此后尿路感染经常反复发作, 并经常口服复方新诺敏、呋喃坦叮、氟哌酸、头孢氨苄、罗红霉素等药, 甚则静脉滴注三代头孢等抗生素, 初期效果尚好。但近二年来尿路感染发作越来越频, 一个月发作1~2次, 尿检有大量脓细胞, 尿培养为大肠杆菌, 反复应用西药后效果不明显, 而来寻求中医治疗。现症见排尿轻度不适, 尿频量少, 腰酸痛, 体倦乏力, 畏寒肢冷,尤其以腰以下怕冷, 脚踝略浮肿, 起夜6~8次, 纳呆, 大便溏, 2~3次/d, 舌质隐青, 舌体胖大, 边有齿痕, 苔白腻, 脉沉滑尺弱。尿检:白细胞(+++), 红细胞(++), 镜检:白细胞2~3个/HP, 红细胞1~2个/HP。中医辨证属脾肾两虚兼湿浊。给予温肾利湿健脾化浊, 处方:益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g、党参15 g、炒白术15 g、法半夏10 g、陈皮10 g, 7剂水煎服。服后症状尿频、腰痛、乏力、畏寒明显好转, 浮肿消失, 起夜3~4次, 食欲好转, 大便正常。舌质暗, 齿痕减轻,苔白, 脉滑尺沉。上方减半夏、陈皮, 继服7剂, 症状明显好转, 仅有腰酸、起夜1~2次, 舌淡, 苔白, 尺脉沉。上方减党参、白术, 继服7剂, 不适症状基本消失, 舌脉正常, 尿检、镜检均正常, 继服温肾利湿方(益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g)巩固治疗21剂, 随访6个月尿路感染未复发。

[1] 沈慰.中老年女性反复尿路感染中医治疗思路.环球中医药, 2011, 4(5):385-386.

[2] 韦芳宁, 劳丽陶.杨霓芝教授治疗老年尿路感染经验临证拾零.中国中西医结合肾病杂志, 2011(1):5-6.

[3] 江苏新医学院.中药大辞典.上海:上海科技出版社, 1986:5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.206

2015-01-05]

130041 黑龙江中医药大学2012级师承博士研究生(张广智);吉林省中医药科学院(孙颖)

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