夏建慧

老年慢性阻塞性肺疾病继发急性呼吸衰竭机械通气的护理

夏建慧

为探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭患者机械通气的护理重点, 对近年来收治的16例COPD合并急性呼吸衰竭患者使用机械通气护理方法进行分析总结, 护理重点包括：根据呼吸衰竭的类型及氧疗指征正确氧疗；加强气道管理, 保持气道通畅；严密监测病情变化, 纠正酸碱失衡及电解质紊乱；加强各脏器功能障碍的观察及护理, 强化基础护理, 预防多器官功能障碍及电解质紊乱。

机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；护理

慢性阻塞性肺疾病是老年人中的常见病, 由于自身呼吸器官长期被破坏和逐年衰退的肺功能, 一旦在某种因素的诱发下发生急性呼吸衰竭时, 往往出现严重的缺氧和二氧化碳潴留、重度呼吸困难、昏迷等症状, 病死率很高［1］。早期机械通气则可迅速改善患者的严重缺氧和CO2潴留状况, 为患者安全渡过危重期赢得时间。现就2014～2015年间在重症监护病房(ICU)内收治的16例60岁以上部分老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行机械通气护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例患者, 男10例, 女6例。年龄60～90岁, 平均年龄75岁。15 例患者急性呼吸衰竭多与肺部感染加重有关, 由内科转入, 1例患者肺心病心功能衰竭由急诊转入ICU。转入ICU 时患者均存在严重血气异常, 意识功能障碍及程度不等的器官功能损害。

1.2 护理方法

1.2.1 人工气道的管理

1.2.1.1 气道湿化 急性呼吸衰竭的患者保持呼吸道畅通,是赢得抢救成功的第一步, 患者因呼吸不畅给予气管插管, 使用呼吸机辅助呼吸。由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失, 防御功能减弱［2］, 体液丢失, 可出现呼吸道干燥, 因此做好气道的温湿化管理十分重要。首先正确评估痰液的色、质、量及粘稠度, 根据痰液的粘稠度选择合适的湿化方式。患者中有1例发生气管堵管后,本院改用了带加热导丝的恒温湿化器MR850。评估湿化的程度, 根据结果调整呼吸机恒温湿化器加温的温度, 使患者吸入气体的温度为37℃, 相对湿度100%, 湿化罐内只能加无菌蒸馏水或无菌注射用水, 禁用生理盐水或加入药物, 24 h湿化量≥250 ml。正确有效地吸痰, 及时清除呼吸道分泌物, 防止痰痂形成。掌握出入量平衡, 避免容量不足导致痰液粘稠。

1.2.1.2 气囊压力的监测 患者的气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌, 若气管插管的气囊压力不足, 积聚在气囊上方(即声门下)的痰液及细菌便会在柔软的气囊旁, 经气管滑下至肺部, 增加发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的风险。专家建议要把气管插管的气囊压力保持于25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 以防声门下分泌物下滑至肺部［3］, 监测气囊压力过程中注意防止插管脱出, 充气完成后需测量气管插管距门齿的距离。在监测气囊压力的过程中要注意气囊与气囊压力表连接处的消毒、手卫生, 防止院内感染的发生。

1.2.1.3 按需吸痰 患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降时, 给予吸痰,当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道调节呼吸机参数时应先判断是否需要吸痰［4］, 吸痰前后给予纯氧吸入2～3 min, 一次吸痰不超过15 s, 吸引时注意无菌操作, 手法正确。定时翻身叩背, 促进痰液引流。吸痰中及吸痰后密切观察患者的心率、心律、SpO2及血压的变化。

1.2.2 病情观察, 多器官功能监测及护理

1.2.2.1 神经系统的观察及护理 急性呼吸衰竭的患者可迅速出现昏迷, 严密观察患者的意识和生命体征变化, 急性期每15～30分钟评估1次, 评估瞳孔、肌张力及肌反射变化。观察有无头痛、呕吐、抽搐情况的发生。监测气囊压力, 维持囊内压在25～30 cm H2O, 及时清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。保持胃肠减压的通畅, 防止胃内容反流引起误吸。监测心率、心律及血压, 注意有无心律失常发生, 必要时应及时给予处理。

1.2.2.2 酸碱失衡、电解质紊乱的观察及护理 急性呼吸衰竭患者严重缺氧可引起代谢性酸中毒, 造成髙钾血症。准确记录每小时尿量及24 h出入量;密切观察呼吸的频率、节律及深度的变化；注意神志改变, 保护患者, 适当使用安全措施:如床栏、约束带, 避免发生损伤；密切监测心电监护：观察心电图波形, 尤其注意心率变化, 及时发现心律紊乱汇报医生；正确留取血标本, 及时送检, 保证结果的准确性。关注检查结果, 监测血钾的变化。对于高血钾患者遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20 ml, i.v., 缓解钾对心肌的毒性作用, 药液至少稀释1倍, 推注速度应缓慢, 经稀释后药液推注速度＜1 ml/min, 并专人监护心率。速尿20 mg, i.v., 促进钾的排泄,监测血钾浓度, 防止低钾血症的发生。

1.2.3 基础护理 关于VAP的预防本院施行了呼吸机集束干预策略(Ventilator Bundle)。保持病室温度22～24℃, 湿度50%～60%, 监测供氧系统的压力范围。定时翻身拍背, 由外到内, 由下到上, 吸痰管做到口、鼻、气道内分开使用；吸痰盘用物每4小时更换1次。保持口腔、皮肤、外阴部清洁, 口腔护理3～4次/d, 用0.5%碘伏擦拭尿道口2次/d, 使用抗逆流引流袋, 每周更换。操作前后严格手卫生。床头抬高30～45°, 做好肠内营养支持的护理, 鼻饲前确认胃管在胃内, 每4小时抽吸胃内容物1次, 检查胃管深度。

2 结果

16例患者经机械通气(MV)后血气明显改善, 全身状况明显好转, 意识障碍减轻, 生命体征平稳。

3 小结

慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸功能衰竭, 常因缺氧和高碳酸血症导致患者病情恶化, 引发多器官系统功能衰竭直至死亡。因此气道管理和病情观察显得尤为重要, 做好这两方面的护理能帮助患者顺利渡过危重期, 提高抢救成功率。

［1］ 霍刚, 金晓玲, 管军.老年慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼衰的机械通气治疗体会.中国医师杂志, 2002, 4(2):168-169.

［2］ 石美玉.人工气道湿化方法的研究进展.中华护理杂志, 2002, 37(7):384-385.

［3］ Chendrasekhar A, Timberlake GA.Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nosocomial pneumonia.Journal of Applied Research, 2003, 3(3):3.

［4］ 王文舟.慢性阻塞性肺疾病115例护理体会.齐鲁护理杂志, 2005, 11(6):745.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.151

2015-03-24］

225300 泰州市第四人民医院重症医学科