张春霞

腹腔镜改良Soave巨结肠根治术患儿的护理

张春霞

目的 总结先天性巨结肠(HD)患儿的治疗与护理经验。方法 回顾性分析婴幼儿先天性巨结肠30例临床资料。结果 30例患儿全部治愈。随访1～2年, 术后无肠梗阻、小肠结肠炎病例。结论 充分的术前肠道准备、完善的术后护理是治疗的重要因素, 可以减少并发症, 缩短住院时间, 降低住院费用。

先天性巨结肠；护理

HD又称肠管无神经节细胞症, 是以结肠壁内神经节细胞缺如为特征的消化道发育畸形, 居小儿消化道畸形的第2位。HD是一种严重危害患儿健康的先天性畸形, 若不经任何治疗, 病死率可达93%。对该病的治疗方法较多［1］, 更重要的是预防术后近、远期并发症的发生, 提高患儿生活质量。本院应用腹腔镜改良Soave巨结肠根治术, 手术打击小、效果好、术后恢复快, 术后并发症发生率低。本科于2012年3月～2013年3月应用该手术方式治疗先天性巨结肠患儿30例,现将治疗与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组HD患儿30例, 男18例, 女12例, 年龄3个月～3岁。常见型巨结肠16例, 短段型巨结肠12例,长段型2例。本组患儿通过病史、体征、钡灌肠及肛门直肠测压, 诊断为先天性巨结肠, 术后均经病理证实。因患儿及家长术前均在本科得到灌肠或回流式灌肠治疗的培训指导,术前均无小肠结肠炎、巨结肠危象、呕吐、电解质紊乱及重度营养不良。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 本组患儿家长在新生儿期均在本科得到灌肠或回流式灌肠治疗的培训指导, 术前均无小肠结肠炎、巨结肠危象、呕吐、电解质紊乱及重度营养不良。同时, 腹腔镜改良Soave巨结肠根治术的操作为非开放式, 减少了腹腔污染的可能, 因此可适当减少洗肠天数。

每日应用生理盐水清洁回流式洗肠［2］。嘱家长给患儿进食高蛋白、高营养、高热量及富含维生素的低渣或无渣流食, 以保证患儿的营养, 增强抵抗力。在洗肠前患儿应适量减少饮水量, 嘱患儿排尽二便, 避免洗肠或按摩腹部时排便,影响洗肠工作的进行。洗肠时应根据患儿年龄、肛门发育情况选择粗细及硬度适宜的肛管, 太粗易损伤肠黏膜, 严重时可致肠穿孔或肠破裂, 太软易在肠腔内打折, 灌洗液不能有效进入。灌肠前应将灌洗液加温至37～40℃为宜, 温度过高易引起肠黏膜损伤, 过低则导致肠痉挛, 导致灌洗液的排出或引起腹痛。灌洗液为等渗生理盐水, 忌用清水、高渗盐水或肥皂水, 以免残留在肠腔内造成水中毒或碱中毒。灌肠前嘱患儿深呼吸, 食指蘸石蜡油或皂液后于肛周轻轻按摩片刻,肛门尽量松弛, 全身放松, 以减轻痛苦。根据钡灌肠结果,确定肛管插入的方向和深度, 肛管进入过程中出现爆破性排气排便或落空感, 说明肛管已进入扩张的肠腔内。灌洗液的量按100 ml/kg计算, 操作中记录灌入量和排出量, 使出入量基本平衡。如回流不畅或排出量明显少于灌入量, 应调整肛管位置, 或改变体位, 或按摩腹部, 以协助灌入液回流。如回流液仍浑浊, 则适量增加灌洗液(一般不超过150 ml/kg)［3］,基本可使回流液转为清亮液。经过上述处理, 仍出现回流不畅或排出量明显少于灌入量, 则2～4 h后行清洁灌肠。术前3～5 d口服甲硝唑片, 术前1 d晚及术日晨均性清洁回流式灌肠, 直至回流液清亮无粪质, 并用甲硝唑注射液保留灌肠。灌肠中注意灌肠患儿全身状况, 如呼吸、面色、脉搏及回流液出现异常, 应立即停止灌肠。同时, 灌肠中注要动作轻柔,注意保暖、避免着凉。

灌肠前应与家长进行有效沟通, 详细讲明洗肠的目的及其对手术的重要意义。由于患儿的不配合或狭窄段较长, 在给患儿进行灌肠的过程中可能出现肠黏膜损伤致出血的现象, 请勿紧张。因此, 应详细告知家长洗肠的目的及洗肠中可能出现情况, 让家长做好充分的心理准备, 并且能够有效的配合治疗与护理治疗工作, 可减少肠黏膜损伤致出血的并发症。避免在人流量大或有呼吸道感染的人群中玩耍, 预防术前出现呼吸道感染而延误手术时机。向家长详细介绍微创手术安全、有效、创伤小的优点, 同时介绍术后可能出现的并发症及原因、预防措施和处理方法, 以取得家长的信任和配合。

1.2.2 术中护理 患儿尤其是新生儿和小婴儿与周围环境关系密切, 在消毒、铺无菌单和手术操作中患儿肢体不同程度的暴露, 易着凉, 术中应用变温毯, 随时可监测体温变化情况。建立两路或两路以上静脉通路, 因体位(截石位)的需要最好选择上肢或颈静脉, 如出现紧急情况则可把握抢救时机。连接尿袋、血氧探头、电极片和体温探头, 术中监测患儿呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度和尿量。连接固定吸引器及电刀, 并检查是否正常运作。患儿取截石位, 臀下垫高, 充分暴露视野。术中根据患儿年龄及具体情况调整电刀输出频率, 随时清洁电刀头粘附组织, 以免影响手术操作。术中见扩张段结肠苍白、肥厚、扩张, 继续游离至近端正常结肠处, 结肠壁薄、柔软、色红润, 取该处肠壁全层少许用生理盐水固定后行快速冰冻病理检查, 确认肠壁可见正常神经节细胞, 再将病变肠管脱出肛门并切除。于12点(截石位)处固定结肠和直肠黏膜下1针, “V”字形切开直肠肌鞘后壁, 彻底止血, 再分别于3、9、6点处固定结肠和直肠黏膜下各1针, 将近端正常结肠全层与直肠黏膜分4象限间断缝合, 用油纱包裹肛管填压肛门止血。术中注意脱出肠管系膜有无扭转, 直肠后壁肌鞘处有无活动性出血, 肛管粗细适中。

1.2.3 术后护理 患儿苏醒期间要严密观察患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度及皮肤色泽, 如出现呼吸困难、心率快,血压、血氧饱和度降低, 应立即通知麻醉医师及手术医师。同时要密切观察气管插管深度, 定时听诊双肺呼吸音, 必要时间断吸痰, 以免气管插管脱出或痰液堵塞气道引起窒息。患儿意识清醒, 出现呛咳反射和吞咽反射后, 给予拔除气管插管, 继续监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、皮肤色泽及末梢充盈时间。监测生命体征。

腹腔镜手术是在CO2气腹下完成, 术中腹腔吸收大量CO2造成高碳酸血症, 术后仍会持续吸收少量CO2, 患儿自身通过调节呼吸频率和呼吸深度排出聚集的CO2。同时, 由于经历气管插管的损伤, 或自身气道的高反应性, 部分患儿气管插管拔除后可能出现气道黏膜充血、水肿和气道痉挛、舌后坠, 从而出现声音嘶哑、呼吸困难, 严重时危及生命。因此术后要畅通气道(垫高肩部、侧身), 监测血氧饱和度和血气变化。

腹腔镜手术中, 人工气腹造成腹压增高, 可造成血液动力学改变, 从而影响患儿心功能。新生儿和小婴儿心功能代谢能力差, 耐受力较低, 静脉输液的量和速度可对心输出量产生严重影响, 如有效循环量多可造成肺水肿和心功能衰竭,如有效循环血量少可造成休克。因此, 术后要监测患儿心率、血压及出入量, 通过调整输液速度、观察尿量和末梢充盈时间判断患儿心功能情况, 防止出现心功能衰竭和休克。

手术当日患儿禁食水, 给予葡萄糖液(10.0%～12.5%)维持能量代谢, 给予电解质液维持电解质平衡(10%氯化钾1.0～1.5 ml/kg)。术后第1天可进流食, 首次可试喂糖水30～50 ml,如无腹胀和呕吐, 2 h后可试喂30～50 ml配方奶或母乳, 如无腹胀和呕吐可根据患儿年龄及医嘱适量增加奶量。如患儿进糖水或配方奶后呕吐, 即停止进食, 4～6 h后可再次试喂糖水, 无呕吐后可按上述方法进食。患儿进食后应抬高床头,侧身或头部偏向一侧, 以免呕吐后误吸或造成窒息。

术后第2天拔除肛管, 拔除肛管后注意观察肛周有无出血和污粪。由于排泄物的反复或长时间浸泡、刺激, 肛周皮肤发红, 甚至糜烂或出现红臀, 因此应加强肛周护理。指导家长使患儿保持适当体位, 两腿屈曲, 自然分开, 暴露肛周,及时用清洁棉球清洁肛门, 保持肛周清洁干燥, 及时涂抹氧化锌软膏或烤灯照射。

1.2.4 出院指导 出院前应向家长介绍该病的护理知识,长期预后一般良好, 短期内大便次数较多, 可逐渐恢复, 可锻炼培养患儿的排便习惯。术后半月来院复诊, 教家长学习扩肛及注意事项, 应定期复诊。告知家长该病可能出现的常见并发症, 如出现异常应及时复诊。因此, 应与家长建立联系,定期随访, 以指导患儿喂养、扩肛, 及时发现异常情况。

2 结果

本组患儿均行腹腔镜改良Soave巨结肠根治术, 未行结肠造瘘术, 均无中转开腹手术。

全部病例均采用每天清洁回流式灌肠, 5～7 d后行一期根治术, 均获成功。术后第1天开始进食, 第2天拔除肛管,应用抗生素3～5 d。术后2 d内发热者16例, 体温＜38℃者12例, ＞38℃者4例, 无发热3 d以上者。术后不同程度的出现大便频繁、质稀, 甚至排水样便。术后7～10 d出院, 平均住院时间8.6 d。

3 讨论

手术是HD的唯一治疗方法［4］, 但是手术并不是HD患儿治疗的结束。评价先天性巨结肠治疗效果的重要方面是患儿术后近期和远期并发症发生情况, 尤其是患儿远期的大便控制能力和生活质量。

HD患儿术后早期患儿出现大便频繁、质稀。本组经随访,术后大便约5～12次/d, 多数于 3～6个月后逐渐好转, 减少至2～5次/d, 并逐渐恢复正常, 多数于术后2年获得良好的排便控制能力。考虑为HD患儿术后重建的“新直肠”储便功能在术后短时间内代偿不全［5］, 排便次数多, 但随着年龄的增长, “新直肠”不断发育, 逐渐代替正常直肠的功能, 3～6个月后症状逐渐改善, 排便功能随着术后年限的延长不断得到改善。

小肠结肠炎是HD术后最严重的并发症, 发生率可高达35%, 严重影响排便功能。其原因比较复杂［6］, 预防术后小肠结肠炎发生的关键是术前做好充分的肠道准备, 术中减少损伤, 术后坚持正确的扩肛治疗。洗肠是HD的首要治疗措施［7］, 目的是清除肠腔内粪便和积气, 减轻扩张段近端肠管的病变, 为临床医生实施根治术做好充分的肠道准备, 降低术后小肠结肠炎发生率, 以保证手术顺利进行, 提高手术成功率和治愈率。本组患儿家长在患儿新生儿期均在本院得到灌肠或回流式灌肠治疗的培训指导, 术前均无小肠结肠炎、巨结肠危象、呕吐、电解质紊乱及重度营养不良, 术后无小肠结肠炎发生。

综上所述, 充分做好患儿围手术期的护理, 尤其是做好术前结肠灌洗准备是治疗的重要因素, 确保了手术的顺利进行, 减少了术后并发症的发生率, 缩短了住院时间, 降低了住院费用。

［1］ 郑珊, 肖现民.经肛门SoaveⅠ期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠.中华小儿外科杂志, 2001, 22(5):11-12.

［2］ 李君.35例先天性巨结肠患儿围手术期的护理难点与对策.当代护士, 2008(2):60-61.

［3］ 胡丽君, 陈秀容, 徐利霞, 等.先天性巨结肠术前增加回流灌肠液量的效果及安全性评价.中华护理杂志, 2004, 39(8):594-596.

［4］ 张金哲, 潘少川, 黄澄如.实用小儿外科学.杭州:浙江科学技术出版社, 2003:789-811.

［5］ 张树成, 王维林, 白玉作, 等.经肛巨结肠根治术后肛肠功能评价访.中华小儿外科杂志, 2006, 27(3):132-136.

［6］ Ruttenstock E, Puri P.Systematic review and meta-analysis of enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for Hirschsprung's disease.Pediatr Surg Int, 2010, 26(11):1101-1105.

［7］ Proctor ML, Toaubici J, Langer JC, et al.Correlation between radiongraphic trasition zone and level of aganglionosis in Hirsehsprung's disease: Implications for surgical approach.J Pediutr surg, 2003, 38(5):775-778.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.150

2015-03-18］

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