姚晶 申龙燮 朴虎男

滑车神经麻痹误诊为脑干梗死1例报告

姚晶 申龙燮 朴虎男

滑车神经麻痹；脑干梗死；误诊

滑车神经(trochlear nerve, IV), 包含运动纤维, 起自滑车神经核, 其毗邻中脑动眼神经核下端、四叠体下丘脑的导水管四周, 主要支配上斜肌。滑车神经是十二对颅神经中最细小的神经, 单纯损伤较少见, 其损伤可导致垂直性及旋转性复视。脑干梗死也可导致眼肌麻痹, 临床上较多见, 故容易将滑车神经麻痹误诊为脑干梗死。现将1例诊治经过报告如下。

1 病例资料

患者, 男, 57岁, 因视物成双伴眼胀痛3 d入院。患者缘于入院3 d前早上起床后无明显诱因出现视物成双伴眼胀痛, 起初未重视, 上班后症状未见缓解到当地医院就诊, 测量血压达180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 后到本院做头部MRI：右侧额部T1低信号, T2高信号。回当地医院继续治疗, 但病情未见改善, 为进一步诊治以脑梗死收入院。入院查体：BP：150/100 mm Hg、P：89次/min、T：36.6 ℃,神志清楚, 口齿流利, 定向力、判断力、理解力正常, 额纹对称, 眼裂等大, 瞳孔对光反射灵敏, 右眼球下转略受限, 复视, 无眼震, 鼻唇沟对称, 伸舌居中, 无构音、吞咽障碍, 双侧肢体肌力V级, 肌张力正常, 无不自主运动, 共济运动正常, 无感觉障碍, 双侧肢体腱反射对称, 未引出病理反射, 脑膜刺激征阴性。辅助检查：头部MRI：右侧额部T1低信号, T2高信号。双侧颈动脉、椎动脉彩超：右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。化验检查未见异常。入院后考虑为脑干梗死导致的眼肌麻痹, 不排除动眼神经或滑车神经麻痹, 给予抗血小板聚集、稳定斑块、神经细胞保护剂治疗。既往史：高血压5年,最高达180/110 mm Hg, 未系统诊治, 过敏性哮喘20年。患者入院第7天, 因下楼梯或吃饭时向桌子看视物成双, 请眼科会诊后考虑右眼上斜肌不全麻痹(滑车神经麻痹), 转入眼科继续治疗。转入眼科后给予扩血管、神经营养、激素治疗。

2 讨论

滑车神经是十二对颅神经中最细小的神经, 也是唯一连于脑干背面的脑神经, 走形和毗邻关系比较复杂, 是颅脑外科手术中容易损伤的神经, 尤其松果体区、天幕裂孔侧方、海绵窦、眶上裂手术时最易损伤［1］。滑车神经麻痹很少单发,多同时伴有另外2～3对颅神经异常［2］, 可导致眼肌麻痹, 临床上容易误诊为脑干梗死。导致滑车神经麻痹的原因多种,如炎症、糖尿病、脑干血管病、颅内肿瘤、颅内动脉瘤、海绵窦动静脉瘤等。本例患者既往无糖尿病、颅内肿瘤等, 头部MRI提示右侧额部脑梗死, 考虑为血管病所致。

上斜肌麻痹是滑车神经损伤的主要表现, 可有眼球下转欠佳, 眼位外旋斜、内斜、上斜不良, 下楼梯时举步难行。患者可以表现为垂直同向复视, 头部往往向健侧倾斜, 面向健侧转头, 下颌向内收敛, 这样能减轻复视症状, 维持双眼单视效果, 但长此以往会形成慢性斜颈。损伤后可以应用神经营养药物治疗［3］。先天性上斜肌麻痹主要症状为下斜肌功能亢进和上斜肌功能不足, 在斜视患者中的发病率可以达到25%～44%, 是临床中最常见的麻痹性斜视类型。在随后的研究中证实, 滑车神经受损的现象存在上斜肌肌纤维抽搐［4］。因此在遇到此类症状患者时应考虑滑车神经麻痹的可能, 本例患者的症状较符合滑车神经麻痹的表现。

眼肌麻痹的病因复杂, 其中滑车神经麻痹导致眼肌麻痹约占4.3%［5］, 故临床上易漏诊。治疗滑车神经麻痹可以应用维生素类药物、扩血管药物、营养神经药物、改善微循环药物、并可与皮质类固醇激素联合应用。神经营养剂可以选用VitB1, VitB12, 复方丹参、能量合剂ATP、地巴唑、辅酶A等治疗外, 也需要因病制宜［6］。

总之, 对于以复视或上斜肌麻痹为首发症状的患者, 行头部MRI后未发现脑干梗死者, 需考虑滑车神经麻痹的可能。目前, 高场强的3.0T核磁可用于滑车神经的影像学诊断依据。应早期诊断, 防止误诊, 对指导正确治疗有重要价值。

［1］ 樊雁峰, 汪建威, 高燕, 等.滑车神经在小脑幕裂孔区的显微解剖应用.中华临床医师杂志, 2014, 8(8):2917-2919.

［2］ 刘伟, 叶绥艳.以滑车神经麻痹为首发表现的慢性淋巴细胞白血病1例.临床荟萃, 2013, 28(4):390.

［3］ 陆璐.100例脑干梗死的临床特点分析.吉林大学, 2010.

［4］ 龚宇, 刘虎.先天性上斜肌麻痹患者MRI下滑车神经的影像学表现.国际眼科杂志, 2012, 12(5):949-952.

［5］ 夏蔚, 沈伟, 李龙标.眼肌麻痹的病因及治疗.中国实用眼科杂志, 2006, 24(1):89-91.

［6］ 李养军, 严宏, 王为农, 等.以复视为首发症状的急性眼外肌麻痹病因分析及治疗.国际眼科杂志, 2004, 4(6):1140-1142.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.147

2015-03-20］

133000 延边大学附属医院

朴虎男