王蓉

·临床案例·

首诊以眼肌麻痹为主的5例神经梅毒患者临床分析

王蓉

目的 探讨以眼肌麻痹为主要表现的神经梅毒患者的临床特点、诊断和治疗。方法 分析5例以眼肌麻痹为主要临床表现的神经梅毒的临床特点、血清学变化、影像学异常、治疗及预后。结果 4例眼肌麻痹痊愈。1例症状改善。结论 临床上神经梅毒以眼肌麻痹为主要表现者少见, 容易误诊及漏诊, 应提高对本病的认识, 以使患者能在发病初期得到及时正规的治疗, 避免严重后果。

神经梅毒；眼肌麻痹；临床表现

神经梅毒是一种中枢神经系统感染性疾病, 其由于苍白密螺旋体侵犯脑膜和(或)脑实质后所致。在梅毒感染的每个不同阶段都可见到该病, 因而其临床表现就显得较为复杂,且早期无明显的症状出现。尤其是临床症状为眼肌麻痹的患者, 此类神经梅毒患者相对较少, 在临床中被忽视的可能性较大, 严重情况下甚至会出现误诊、漏诊等情况。本文针对本院首诊且临床表现以眼肌麻痹为主的神经梅毒患者共5例,进行临床研究性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例以眼肌麻痹为主的神经梅毒患者, 其中男4例, 女1例, 年龄41～74岁, 平均年龄58.6岁, 3例男性有不洁性生活史。5例均为本科住院患者, 其中2例患者伴随有头痛、头昏, 其余患者无特殊病史, 住院2周左右, 患者均行血清、脑脊液梅毒学检查、脑脊液常规检查、生化及头颅MRI检查。

1.2 诊断标准 到目前为止神经梅毒仍没有明确的金标准。据相关资料显示, 在1997年, 美国疾病预防与控制中心(CDC)修订了神经梅毒的实验室诊断标准, 具体内容为：CSFVDRL试验阳性, 梅毒血清学试验阳性；如果CSF-VDRL试验阴性, 但CSF蛋白＞0.50 g/L, 白细胞＞10×109L, 或其他不明原因具有符合神经梅毒的临床症状和体征, 即可为可能报告的神经梅毒病例［1］。相较而言, 国内报道的诊断标准就显得多而不一, 这些标准总的来说侧重于病史、临床症状等方面的重要性。如苏雅茹等［2］报道的诊断标准如下：①有过感染史, 具备梅毒早期感染症状及体征, 血清梅毒试验阳性；②伴有神经系统症状和体征；③脑脊液中非梅毒螺旋体抗原试验阳性, 脑脊液白细胞数增高(＞10×106/L), 蛋白含量增高(＞500 mg/L)。符合以上3条症状者则诊断为神经梅毒；若只有①和②符合, 则疑诊为神经梅毒；若①和②符合, 但白细胞数及蛋白质含量均正常, 且脑脊液梅毒血清阴性, 则为非神经梅毒。

1.3 治疗方法 治疗方法是静脉滴注青霉素, 用量为2800万U/d (480万U, Q4 h, 静脉滴注) 14 d, 为避免赫氏反应, 在治疗第1天予以口服强的松, 30 mg/d, 5例患者均住院观察治疗14 d。

2 结果

5例患者疗程结束后, 4例患者症状完全缓解, 1例患者症状改善。

3 讨论

以眼肌麻痹为主要表现的神经梅毒少见, 梅毒引起的复视通常有两种情况：①梅毒性脑膜炎、脑膜血管炎累及脑神经, 当梅毒感染累及动眼神经、滑车神经和外展神经则可出现复视, 在颅底部当脑膜炎累及颈内动脉时, 周围所滋养的动眼神经、滑车神经、外展神经受累也可以出现复视, 脑膜血管梅毒的比闭塞性动脉炎累及上述神经及其所属的神经核团, 亦可出现复视及瞳孔改变, 此型患者即使有影像学改变,也不一定和复视有关。②梅毒性肉芽肿、树胶肿占位压迫脑神经, 此型患者可能可以从影像学检查结果中得到线索。

脑脊液TPPA检查具有较好的敏感性, 在对梅毒螺旋体IgG抗体进行检查时, 因为具有较小的分子量, 所以穿透血脑屏障时较为容易, 一般情况下多是在进行神经梅毒排除时使用。在本文中的5例患者, TPPA结果全部显示为阳性, 便有效的证明了此观点。在进行脑脊液TRUST检查时, 其敏感性相对较高, 特异性相对较较低, 这就比较容易出现生物学假阳性的情况。当对早期梅毒患者患者进行有效治疗后, 其反应素是可以完全消失的, 而对于早期没有进行治疗的患者,到了晚期, 一些患者的反应素也会出现减少或者是消失的情况。所以目前多采用此方法进行初期筛选或者是定量实验,对治疗效果进行观察, 或患者复发情况、再感染的情况［3］。本组病例脑脊液TRUST阳性率为100%, 可作为神经梅毒的诊断依据。神经梅毒的活动性与脑脊液细胞计数和蛋白含量密切相关, 因此临床上将脑脊液细胞计数和蛋白含量作为评价驱梅疗效较为敏感的指标。临床上, 以眼肌麻痹为首发症状的神经梅毒较为少见, 极容易被临床忽视, 因此, 对于门诊患者发现原因不明的复视, 因详细询问病史及发病情况,全面查体, 并常规检测血清TRUST、TPPA, 如呈阳性改变应行腰穿脑脊液检查以排除神经梅毒。

对患者进行头颅MRI检查, 结果显示, 1例出现缺血性梗死改变, 1例发生脑萎缩症状, 其余患者影像显示未发现特异性改变。

当患者明确诊断后, 在临床治疗中首选药物仍然还是青霉素。在2002年CDC所推荐的治疗方案中提出：一旦诊断,梅毒治疗的首选药物仍然是青霉素；其推荐的治疗方案为：每日采用水剂青霉素(1800～2400万U)治疗, 每隔4 h使用1次,也可选择持续静脉滴注, 疗程10～14 d。除此之外, 还可给予患者普鲁卡因青霉素进行治疗：肌内注射使用240万U/d, 在采用此治疗方法的同时, 给予患者丙磺舒口服治疗, 2 g/d, 4次/d, 疗程为10～14 d。一定程度上, 不建议患者使用青霉素长效制剂进行治疗, 如普鲁卡因青霉素或苯甲青霉素G等, 因为此类药物通过血脑屏障的有效率较低, 因此在剂量浓度方面很难达到药物治疗的有效标准。对于青霉素过敏患者, 疾病预防控制中心(CDC)推荐可先进行脱敏, 再进行后续的治疗；或者可先采用替代药物治疗, 如阿莫西林、阿奇霉素、头孢曲松、米诺环素、多西环素等。其中CDC所推荐的唯一一种替代药物是头孢曲松, 其可针对青霉素过敏患者进行治疗。

总之, 神经梅毒在临床上的表现极为复杂, 极易出现漏诊、误诊现象, 因此应提高警惕, 对患者病史的询问、检验资料的提取等要更为注意, 以确保患者早诊断、早治疗。在治疗上, 抗生素治疗仍作为首选, 同时可采用其他的治疗方案进行辅助治疗。

［1］ 邵长庚.神经梅毒的研究进展.国外医学(皮肤病学分册), 1998(24):349.

［2］ 苏雅茹, 王坚, 蒋雨平.梅毒血清试验阳性的14例梅毒患者的临床分析.中国临床神经科学, 2003, 11(3):275-278.

［3］ 杨日东, 李季.RPR持续阳性梅毒患者脑脊液梅毒检测的意义.中国皮肤性病学杂志, 2004(3):155-156.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.146

2015-03-23］

361004 福建省厦门大学附属中山医院