米爱红 许清丽

4%枸橼酸局部抗凝技术在血液净化治疗中的新思路

米爱红 许清丽

目的 探讨4%枸橼酸(reional citrate anticoagulation, RCA)局部抗凝新方案在维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)和连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)中的治疗效果。方法 通过对21例MHD和42例CRRT治疗患者的回顾性分析, 观察两组患者在滤器使用时间、治疗效果、治疗过程中出血事件以及透析治疗前后活化部分凝血时间(APTT)差异。结果 4%RCA治疗效果确切且能明显延长滤器使用寿命, 可广泛应用于各种高出血风险的肾脏替代治疗患者。结论 本中心总结方法安全、操作简便、实用性强, 值得推广。

局部枸橼酸抗凝；血液净化；血液透析；连续性肾脏替代治疗

合并活动性出血或有出血倾向的急慢性肾功能衰竭患者在血液透析治疗中的抗凝问题一直是困扰各大透析中心的难题, 以往主要是采用无肝素透析, 方法是用生理盐水每30～60分钟冲洗透析器及管路, 但是无肝素透析带来的问题不容忽视：透析器凝血, 透析时间缩短, 贫血患者更多血液的丢失, 脱水量的减少, 透析充分性的降低, 护士工作量增加以及高度紧张的心理。因此选择合适的抗凝剂是目前急待解决的问题。本中心自2013年10月开始使用RCA局部抗凝技术, 并摸索出一些较为简便的操作方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本血液净化中心维持性透析患者21例(HD组), 重症医学科多脏器功能衰竭(MODS)行CRRT治疗患者42例(CRRT组), 以上两组病例均有不同程度的出血或有出血倾向。其中男46例, 女17例, 平均年龄(53.8±16.3)岁,原发病为糖尿病肾病26例, 高血压肾病11例, 慢性肾小球肾炎13例, 多囊肾3例；出血原因：鼻出血6例, 颅内出血8例, 消化道出血16例, 挤压伤2例, 外科手术出血19例,其他12例。下面就MHD患者的普通局部应用枸橼酸抗凝法行血液透析(HD)治疗和持续床旁CRRT治疗两种不同治疗方法分别阐述。

1.2 方法

1.2.1 HD治疗 选用德国贝朗和意大利贝尔克两种透析机, 常规连接透析器和管路, 透析器均为日本东丽TS-1.3透析器, 膜面积1.4 m2, 透析液K+2.0 mmol/L, Ca2+1.5 mmol/L, Na+140 mmol/L, K+3.0 mmol/L, HCO3-34 mmol/L , 透析时间4～4.5 h,超滤量根据病情决定, 体外循环血泵速度为200～230 ml/min,透析液流速500 ml/min, 4%的RCA在滤器前以240 ml/h的速度输入, 如果用输液泵, 控制泵速在3.3～3.5 ml /min, 如果用输液器, 控制滴速为66～70 d/min, 直至透析结束, 透析全程不补钙。

1.2.2 CRRT治疗 选用费森床旁血滤机及意大利麦迪卡床旁血滤机, 常规连接透析器及管路, 透析器分别为FX600和日本东丽TS-1.6U, 膜面积1.6 m, 管路分别是费森专用套盘和麦迪卡专用套盘, 本中心置换液配方为0.9%氯化钠3000 ml、灭菌用水1000 ml、10%氯化钾10～20 ml(根据具体的患者情况而定), 25%硫酸镁注射液3.2 ml、50%葡萄糖注射液14 ml、碳酸氢钠注射液单独输注, 起始量为125 ml/h(RCA局部抗凝时, 碳酸氢钠注射液需要逐步减量, 避免出现碱中毒, 根据血气具体情况作调整), 置换液量为采取前稀释模式, 管路连接方法为：4%的RCT经输液器连接在动脉端泵前补液口,即血泵前, 越接近患者越好；静脉端给予10%葡萄糖酸钙注射液微量泵泵入, 具体操作方法为取三通连接在中心静脉输液管, 延长管连接在微量泵上, 如无中心静脉输液管, 可采取外周静脉血管输注葡萄糖酸钙注射液, 但一定要稀释葡萄糖酸钙注射液的浓度, 并且严密监测, 严防葡萄糖酸钙溶液外渗, 避免因液体外渗造成的皮下坏死或静脉炎。速度和剂量设定：常规情况下选择前稀释方式, 置换液流速为2500 ml/hr, 血流速度为190～200 ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80～100 ml/min, 如患者生命体征平稳可逐步增加血流量到190 ml/min), 设定4%的RCT的初始剂量为初始血流速度的1.2～1.5倍, 生命体征平稳后调整到240 ml/hr, 本中心均采用输液器控制滴速, 滴速为67～80 d/min, 10%葡萄糖酸钙输注速度为26～32 ml/hr。

1.3 观察指标

1.3.1 体外循环凝血情况的观察 观察普通在线HD组和CRRT治疗组两组透析器凝血及静脉壶凝血情况, 以及静脉压、跨膜压及透析器颜色的变化。透析器凝血＞2级要更换滤器。

1.3.2 监测离子钙浓度 滤器后 Ca2+目标值维持在0.2～0.4 mmol/L, 动脉血气Ca2+目标值维持在1.0～1.2 mmol/L, 需要注意的是钙浓度要始终保持体内低, 体外正常。本中心目前所用方法整个透析过程只需监测2次离子钙浓度, 方便安全。透析前后监测APTT、国际标准化比值(INR)以及血肌酐、酸碱度的变化。

1.3.3 观察患者生命体征的变化 随时询问患者有无抽搐、口唇及四肢麻木等症状, 如果有提示有低钙血症, 立即静推10%葡萄糖酸钙注射液10～20 ml, 配合医生调整4%的RCA的输注速度及10%葡萄糖酸钙注射液输注速度, 保证透析安全顺利进行。

1.3.4 观察患者有无出血 透析后严密观察患者皮肤黏膜、穿刺部位、眼底、口鼻、消化道及泌尿系有无出血或原有出血加重现象。

2 结果

2.1 HD和CRRT组均无因透析器及管路凝血而导致的透析终止或提前下机现象。HD组透析器凝血在0～1级, 3例HD患者静脉壶有少许凝血块, HD组无一例患者出现口唇及四肢麻木、抽搐现象；CRRT组透析器使用寿命在20～36 hr,滤器凝血在0～2级, 有6例患者静脉壶有少许凝血块。两组患者透析前后静脉压、跨膜压无明显变化, 未发现患者有明显出血或出血加重现象、未发现有明显的血栓及栓塞现象；CRRT组42例患者共有2例出现低钙抽搐, 立即静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10～20 ml, 降低RCA的输注速度后患者症状缓解；HD组无一例ACT、APTT延长, CRRT组累计透析＞56 h的患者中有4例患者APTT有明显延长, 但无出血,调慢4%的RCT的输注速度后APTT逐渐恢复正常。无一例患者出现RCA蓄积中毒现象。

2.2 比较无肝素透析每30～60分钟冲洗一次透析器及管路,护士减轻了很大的工作量, 解放了劳动力, 并且从沉重的心理负担中解脱出来、心情放松(不用担心因工作繁忙忘记冲管而导致透析器凝血从而赔偿患者透析器或者因大量凝血而赔偿患者的输血费用), RCA抗凝技术的应用可使1名护士同时看管4台以上运行的CRRT机器, 提高了工作效率。

3 讨论

3.1 RCA抗凝原理及抗凝效果分析 RCA与钙离子络合成枸橼酸钙, 枸橼酸钙使体内有活性的钙离子减少, 阻止凝血酶原转化为凝血酶, 凝血过程受到抑制, 从而达到充分的抗凝作用。终末期肾病患者会出现不同程度的血小板聚集及粘附功能障碍, 主要表现为出血或高危出血症状, 因此在血液透析过程中要给予抗凝剂来保证透析的有效及安全。普通肝素或低分子肝素抗凝效果好, 但存在诱发患者大出血或使原有出血加重以及存在血小板减少的风险, 因此在临床应用中有很大局限性, 而枸橼酸作为一种新型抗凝剂, 有三大优势：①良好的体外循环抗凝作用, 因此疗效肯定；②避免出血并发症的发生, 减少了出血风险, 因此安全；③改善透析器滤过膜的生物相容性, 延长了滤器的使用寿命, 因此减轻了患者的经济负担。

3.2 RCA抗凝护理操作要点

3.2.1 管路连接要正确 RCA保证在动脉泵前连接, 葡萄糖酸钙注射液保证在静脉端滤器后连接, 三通管和延长管固定牢固严防脱管、防止葡萄糖酸钙溶液外渗, 透析过程中保持各管路畅通。

3.2.2 血标本采集部位和方法正确 静脉血标本采集部位在滤器后补钙前, 动脉血标本采集部位为动脉血或外周血。

3.2.3 严格控制滴速及剂量 使用输液器输注RCA时要严格控制滴速, 根据病情变化及监测指标能准确调整枸橼酸的输注剂量。

3.2.4 做好患者的心理护理 出血患者由于病情严重往往出现焦虑、紧张等不良情绪, 因此护理人员要耐心向患者讲解药物作用、副作用以及透析的目的以缓解患者紧张情绪从而配合治疗。

综上所述, RCA作为一种新型抗凝剂在高危出血倾向透析患者的应用上有很大优势, 不但能减少出血而且能延长滤器使用寿命, 保证了透析治疗的顺利进行。本中心所总结方法安全、操作简便, 实用性强, 值得推广。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.047

2015-03-11］

450006 河南省直第三人民医院肾内科