王剑峰

重建接骨钢板内固定治疗锁骨骨折的体会

王剑峰

目的探讨重建接骨钢板内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法 采用切开复位锁骨重建接骨钢板内固定治疗锁骨骨折患者61例, 骨折类型均为Robinson分型Ⅱ型。结果 所有患者骨折均骨性愈合, 平均愈合时间3.8个月, 肩关节功能的Constant评分总体优良率达90.2%。结论 锁骨重建接骨钢板内固定治疗锁骨骨折, 特别是锁骨中1/3移位骨折, 是一种理想的治疗方法。

锁骨；骨折；锁骨重建接骨钢板

锁骨骨折在临床上十分常见, 多发生在儿童及青壮年,约占全身骨折的2.2%, 近年来随着交通事故的增多, 锁骨骨折的发生率大大增加。同时随着临床实践的发展和人们认识的深入, 对患者上肢的功能、外观、骨折愈合率和患者所要求的综合考虑, 临床对于移位的锁骨骨折越来越倾向于早期手术治疗, 特别是移位的中1/3锁骨骨折［1］。同时, 越来越多的医生意识到既往锁骨骨折术后不愈合主要的原因在于手术技术上的失误, 只要手术技术适当, 并不会阻碍锁骨骨折的愈合。锁骨在解剖学上有其特殊的横S形解剖形态, 中外1/3处在形态上的变化造成锁骨在此处最为薄弱, 是骨折最易发生的部位, 因此锁骨中1/3骨折最为常见。由于锁骨重建钢板易于塑形, 贴附良好, 固定可靠, 从而取代了以往传统髓内针内固定方式, 因而是目前最广泛使用的用于固定锁骨骨折内固定器材。选取2007年4月～2011年5月本院骨科采用锁骨重建钢板内固定治疗锁骨中1/3骨折61例, 取得了满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年4月～2011年5月本院骨科采用锁骨重建钢板内固定治疗锁骨中1/3骨折61例, 其中男39例, 女22例, 年龄18～65岁, 平均年龄41.5岁。全部患者均摄X线片确诊为锁骨中1/3骨折, 断端移位明显, 骨折类型为Ⅱ型(Robinson分型), 均为闭合型骨折。其中58例为新鲜骨折, 3例为克氏针内固定术后骨不连, 做好各项术前准备工作, 所有患者在入院后72 h内接受了骨折切开复位内固定手术, 患者均无主要血管和臂丛神经损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 麻醉上实施患侧肌间沟和臂丛神经联合阻滞, 患者取仰卧位, 于患侧肩胛骨上方垫一泡沫软枕, 常规碘伏消毒, 消毒范围向内达中线, 外达肩后, 常规铺手术单。以锁骨中1/3处为中心, 沿锁骨行径行横形切口, 逐层进入骨膜外, 少许剥离骨膜及附着的肌组织, 显露骨折端,注意保护锁骨上神经及锁骨下动脉。清理折端间嵌插的软组织, 直视下复位折端, 如果有较大的游离折片, 可行钢丝捆绑固定。对于骨不连的患者行切除硬化端、打通已闭合的髓腔, 自体取髂植骨在折端的周围。然后选取合适长度的重建钢板, 预弯重建钢板, 以便更好得贴附锁骨, 置重建钢板于锁骨的上方, 逐个拧入螺钉并确认固定牢靠, 术后患侧上肢置于胸前, 前臂吊带中立位悬吊保护。

1.2.2 功能锻炼 术后可给予患者消肿止痛药物, 并对症治疗。术后即刻在不引起疼痛的范围内开始被动功能活动,鼓励患者做洗脸、进食、写字等日常活动。在早期的疼痛消失后患肩在肩肘吊带保护下做钟摆样功能锻炼, 活动幅度逐渐加大, 并进行肩袖、二头肌、三头肌的等长收缩。术后4～6周, 患者开始进行前屈、后伸、伸展和上举等方位被动活动, 但≤90°, 以避免引发应力集中。6周后开始肩关节无限制的各项活动, 待骨折初步愈合后, 开始主动锻炼肩关节和进行抗阻力量的练习, 术后3个月后逐渐恢复体育活动。

1.3 疗效判定标准 所有患者均定期随访, 并复查锁骨X线片, 判断骨痂的生长状况, 以便指导患者功能锻炼, 患者肩关节功能以Constant标准进行评估, 以其分数高低判断肩关节功能, 分数愈高表明肩关节的功能愈好。评分标准：优90～100分, 良80～89分, 可70～9分, 差＜70分。

2 结果

所有61例病例均得到有效随访, 随访时间为3～12个月,平均随访7.7个月, 所有患者均达骨性愈合, 愈合时间为3～5个月, 平均愈合时间3.8个月, 全部病例未出现不愈合、畸形愈合、内固定失效、感染、切口愈合不良等并发症。患者在肩关节功能方面根据Constant评分标准判定：优43例,良12例, 可6例。优良率90.2%(55/61)。

3 讨论

3.1 治疗方案的选择 既往认为锁骨骨折的治疗简单明了,因此, 手法整复、石膏绷带外固定等被认为是可维持骨折复位的方法, 但真正维持骨折的复位极为困。既往的观点认为锁骨中1/3骨折不需手术治疗, 在接受保守治疗的锁骨中1/3移位骨折的患者中, 部分患侧在骨折愈合后肩关节的功能比健侧明显下降, 且患处疼痛, 由于附着在骨折端肌肉的牵拉和重力的作用, 锁骨折端很难维持复位, 常常出现短缩、成角等移位情况, 使锁骨长度变化, 使肩关节周围相应的肌肉张力降低, 出现肌力下降, 同时影响肩关节的正常活动［2］。有部分患者难以忍受保守治疗所带来的痛苦, 这就证明对锁骨骨折的治疗仍有很大需要改进的地方, 像所有骨折一样,锁骨骨折的治疗目的是在恢复功能、消除畸形的前提下使骨折顺利愈合。

随着内固定技术的发展和内固定器材的更新, 很多严重移位或粉碎骨折的锁骨骨折病例得到了有效的手术治疗, 且取得了理想的效果。本研究中重建钢板内固定治疗61例移位的锁骨中1/3骨折, 全部达到骨性愈合, 平均愈合时间3.8个月, 未出现不愈合、畸形愈合、内固定失效、感染、切口愈合不良等情况, 患肩功能优良率90.2%, 取得良好效果。虽然手术治疗锁骨骨折有一定的优势, 但对手术适应证要严格掌握, 因为绝大多数锁骨骨折可通过保守治疗获得良好效果。手术的绝对适应证：开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损的表现、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩＞2 cm。手术的相对适应证：合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森症、癫痫、颅脑损伤等神经精神情况。

3.2 手术方式的选择 锁骨骨折的手术方式很多, 而锁骨中1/3骨折主要可分为髓内固定和钢板固定。髓内固定具有切口小、对软组织不做过多的剥离、降低骨延迟愈合和不愈合的发生率、操作简便等优点。曾有斯氏针、hagir针和克氏针等多种内植物在临床上广泛运用, 并取得了一定疗效。但是, 髓内针容易发生游移、不能很好的控制旋转、髓内针向外侧退缩、需要二次手术取出等诸多问题, 限制了其发展。

钢板固定锁骨骨折是目前锁骨中1/3骨折最常用的内固定方式, 其不仅具有张力带力学功能, 固定可靠, 抗骨折端旋转、分离, 对横行骨折进行加压、对骨折进行牢固固定以利患者进行日常活动, 而且不存在髓内针迁移损伤等问题,较髓内固定优势明显, 是治疗锁骨骨折的金标准。特别是锁骨重建钢板的应用, 更进一步体现了钢板系统的优势。重建钢板具有可塑性强、贴附良好、固定可靠等优点, 比普通接骨板更适合固定锁骨骨折。在本研究中, 采用锁骨重建钢板固定锁骨骨折61例, 患者均骨性愈合, 肩关节功能优良率达90.2%, 治疗效果理想。从而认为锁骨重建钢板固定锁骨骨折比以往髓内固定有如下优势：①固定可靠, 解决了髓内固定出现的折端旋转、分离、内植物迁移、损伤等问题；②早期解放肩关节, 促使肩关节功能的早日恢复, 早期的肩关节功能锻炼, 使肩关节周围肌肉粘连的几率明显降低；③锁骨重建钢板固定锁骨骨折, 可以提高骨折愈合率。

综上所述, 锁骨重建钢板固定锁骨骨折, 特别是移位的锁骨中1/3骨折, 是一种很好的选择。

［1］ 田伟.实用骨科学.北京：人民卫生出版社, 2008:158.

［2］ 王亦璁, 姜保国.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社, 2012: 259.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.035

2015-05-08］

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