魏旭 赵志清 尹永华 夏安

67例不典型肾结核临床及影像学分析

魏旭 赵志清 尹永华 夏安

目的探讨不典型肾结核的临床及影像学特征。方法 回顾性分析67例不典型肾结核患者的临床及影像学资料。结果 67例不典型肾结核患者行静脉尿路造影检查, 发现阳性改变64例(95.5%)。67例患者行B超检查, 发现阳性改变59例(88.1%), 其中明确诊断者15例(22.4%)。67例患者行CT检查47例, CT诊断准确42例(89.4%)。尿常规异常者57例, 连续3 d留尿找结核杆菌者60例,其中阳性者23例(38.3%), 血沉加快者28例(41.8%)。67例患者经药物治疗的患者13例, 经手术治疗的患者54例, 治疗效果均满意。结论 影像学检查对诊断肾结核具有非常重要的意义, 螺旋CT检查对肾结核的诊断具有越来越重要的临床价值。对早期不典型肾结核完全可通过药物治愈, 但对中、晚期不典型肾结核, 肾切除术仍是主要治疗手段。

肾结核；临床；影像学

近年来, 结核病的发病率有所增加, 肾结核为常见的肺外结核之一, 肾结核的典型临床特征主要为慢性膀胱炎所致的刺激症状, 即逐渐加重之尿频、尿痛和血尿［1］。本组将三大症状仅存在其中一种表现且症状轻微者列为不典型病例。由于喹诺酮类药物的滥用、耐药菌株的出现及对肾结核的认识不足等, 导致临床上不典型肾结核病例明显增加, 致使不少肾结核误诊、漏诊及误治, 造成严重后果［1,2］。本文收集了2008年1月～2014年12月本院不典型肾结核患者67例的临床及影像学资料, 并进行回顾性分析, 旨在探讨不典型肾结核的临床及影像学特征, 降低误诊率, 提高诊治准确率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 67例不典型肾结核患者, 其中男42例, 女 25例, 年龄17～68岁, 平均年龄35.1岁。67例患者中20～40岁年龄组39例, 占58.2%, 病程7 d～21年, 平均病程2.3年。有肺结核史37例, 占55.2%。

1.2 临床症状特征 本组患者临床典型症状不明显或有轻微症状, 最常见的有腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低热及盗汗13例(19.4%)。首次就诊即获得确诊者仅17例(25.4%), 在6个月内确诊者28例(41.8%), 6个月以上确诊者22例(32.8%)。

1.3 并发其他肺外结核情况 合并有其他肺外结核者总共33例(49.3%)。其中附睾结核10例(14.9%), 输尿管结核8例(11.9%), 前列腺结核2例(3.0%), 膀胱结核2例(3.0%), 肾上腺结核2例(3.0%), 淋巴结核3例(4.5%), 脊柱结核2例(3.0%),关节结核2例(3.0%), 肠结核2例(3.0%)。

1.4 方法 全部病例均先行B超及X线检查, 47例行CT检查, 其中13例行CT增强检查。B超机为麦迪逊SONOACE 8000SE或阿洛卡ALOKA-SSD3500 , 探头频率3.5 MHz。X线机为锐柯DR3000或7500。CT机为东芝Toshiba Aquilio4 MSCT机。对比剂用碘普罗胺注射液, 碘(I)浓度为300 g/L,总量按1.5 ml/kg。

确诊后, 所有患者均先使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2周。2例因肾功能恢复欠佳, 并低蛋白血症、贫血、体质差, 继续抗结核药物治疗出院, 7例一侧肾结核对侧肾积水患者在B超引导下行肾穿刺造瘘术, 10例双侧肾结核者行病灶清除术。6例病灶局限者, 行膀胱镜或输尿管镜下放置双“J”管继续抗结核治疗, 并定期更换双“J”管3个月后, 再行肾部分切除术, 肾部分切除术后6个月拔管。9例行结核肾及部分输尿管切除术, 术中尽量切除输尿管至正常处, 18例合并附睾结核者, 12例行附睾切除术, 16例合并脊椎结核者, 10例行病灶清除、植骨术。术后继续抗结核治疗6～12个月。

2 结果

2.1 影像学结果 67例患者均行胸部X线检查, 发现肺结核病41例(61.2%), 其中并胸膜钙化或增厚6例(9.0%), 胸腔积液5例(7.5%), 余30例(44.8%)未见异常。

67例患者均行静脉尿路造影检查, 发现阳性改变者64例(95.5%), 其中单侧肾脏不显影者26例(38.8%)；单侧肾脏破坏者50例(74.6%) , 双侧肾脏破坏者14例(20.9%), 未见异常者3例(4.5%), 误诊19例(28.4%), 误诊为肾占位性病变者11例(16.4%), 仅诊断肾积水者8例(11.9%)。

67例患者均行B超检查发现阳性改变者59例, 阳性率为88.1%, 其中明确诊断者15例(22.4%), 疑为肾结核者23例(34.3%), 误诊为肾囊肿、肾积水、肾结石者21例(31.3%)。

67例患者中行CT检查47例, 表现为肾实质内多发囊状低密度占位11例, 占23.4%, 肾盏虫蚀样破坏者4例(8.5%),单发或多发空洞者33例(70.2%), 钙化22例(46.8%), 肾自截3例(6.4%), 肾积水和肾盏囊状扩张25例(53.2%), 输尿管壁增厚者19例(40.4%), 小膀胱4例(8.5%), 增强扫描上述肾脏病灶均未见强化或部分轻微强化。合并附睾结核10例(21.3%), 前列腺结核2例(4.3%), 肾上腺结核2例(4.3%), 脊柱结核2例(4.3%), 腰大肌脓肿10例(21.3%)。CT诊断准确42例(89.4%), 误诊为肾结石伴积水或感染5例(10.6%)。

2.2 实验室检查 尿常规异常者57例(85.1%)；连续3 d留尿找结核杆菌者60例, 其中阳性者23例(38.3%)；血沉加快者28例(41.8%)。

2.3 治疗结果 经药物治疗的患者有13例, 占19.4%, 经随访6个月～3年均治愈。经手术治疗的患者有54例(80.6%),术后病理检查均为结核, 双肾病灶清除、肾部分切除及肾造瘘术患者症状改善及肾积水好转。膀胱扩大术患者术后膀胱容量达300～350 ml。未发生结核全身播散。术后患者抗结核期间每月复查肝肾功能、尿常规, 每3个月定期复查B超。随访6个月～3年, 腰痛、尿路刺激征消失, 尿常规恢复正常。

3 讨论

近年来, 临床上不典型肾结核病例有增加的趋势, 尤其是在基层医院里, 因喹诺酮类药物的滥用、耐药菌株的出现,加上医务人员对泌尿系结核的认识不足及缺乏经验, 使不少肾结核患者延误诊断, 甚至造成严重后果［3-5］。本组病例中有17例患者误诊达3～5年之久, 其中有1例死于尿毒症, 教训深刻。总结本组资料的延误诊断原因主要有:①患者本身症状轻微, 未引起重视, 自服普通抗炎药物或中药等治疗,未及早就医；②医生未行系统有效详细检查, 仅按变通炎症处理。本组首次诊断为尿路感染、肾盂肾炎者多达36 例(53.7%)；③抗菌药物的滥用, 尤其是基层医院常联合应用链霉素治疗感染, 使不少患者的膀胱刺激症状得到暂时缓解,延误诊断、治疗；④部分疑似早期肾结核的患者, 虽进行多种常规检查后仍未能发现阳性确诊依据, 故未能及时正规抗结核治疗, 致使发展到中晚期后方确诊；⑤部分患者仅有腰痛或血尿等症状, 而无明显膀胱刺激症状, 早期诊断中仅考虑到肾盂肾炎、结石、肿瘤等, 而忽略了结核的可能性。本组67例不典型肾结核病例中, 最常见的临床症状为腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低热及盗汗13例(19.4%)。这与肾结核的典型三大症状(尿频、尿痛、血尿)有显著的差别。因而, 临床医生不易首先考虑到肾结核的可能性。本组67例患者中合并有肺外结核者达33例(49.3%), 因而, 在对该类患者进行的全面体检中,如发现有其他部位结核, 亦有利于肾结核的诊断。实验室检查中, 尿常规异常者57例, 高达85.1%, 连续3 d留尿结核杆菌阳性率为38.3%, 血沉加快者占41.8%, 与有关文献报道相似, 上述检查作为常规检查是必须的, 对部分患者的确诊有帮助。近年来开展的尿代R法查结核杆菌的阳性率明显高于抗酸染色法, 可作为肾结核早期诊断的常规检查［6,7］。肾结核的治疗以药物治疗为主, 一般采用三联疗法即异烟肼、利福平加乙胺丁醇, 疗程6～12个月, 但治疗期间应定期复查尿常规、B超或静脉造影以了解病情变化及定期检查肝肾脏功能等［8］。手术治疗者视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定不同的手术方式, 包括全肾切除、部分肾切除、病灶清除等多种方式［9］。本组经药物治疗的患者有13例,经随访6个月～3年均治愈, 经手术治疗的患者有54例, 占80.6%, 双肾病灶清除、肾部分切除及肾造瘘术患者症状改善及肾积水好转, 未发生严重并发症, 手术效果良好。

影像学检查对诊断肾结核具有非常重要的意义, B超检查因缺乏特异性, 在肾结核诊断中价值不大, 本组67例患者中B超检查发现阳性改变者59例, 阳性率为88.1%, 其中明确诊断者15例(22.4%), 但B超检查操作简便、快速, 可作为初期筛查手段之一［10］。X 线检查历来在肾结核的诊断中占主导地位, 典型早期表现为肾盏破坏, 边缘不整如虫蚀样或溃疡样, 肾盏变形或消失, 严重者形成空洞, 肾盏完全不显影, 输尿管失去正常柔软度和弹性, 管腔宽窄不均, 边缘毛糙、不整齐, 中晚期肾结核表现为一个或多个肾盏变形、消失,或与肾盏连接的空洞形成。肾盂因纤维化而缩小, 肾门狭窄导致肾盏扩张积水。输尿管壁僵直、管腔多发狭窄, 典型者呈串珠样狭窄及上段输尿管扩张, 狭窄多位于输尿管壁内段,晚期肾结核可出现肾功能损害、钙化及肾自截［11］。典型X线表现对肾结核具有确诊价值, 但往往病情已发展至中晚期时才出现典型 X线改变, 而在肾结核早期, 静脉尿路造影表现轻微或无异常, 而不易发现。本组67例患者均行静脉尿路造影检查, 阳性率为95.5%, 其中单侧肾脏不显影者26例(38.8%)。单侧肾脏破坏者50例(74.6%) , 双侧肾脏破坏者14例(20.9%), 未见异常者3例(4.5%), 其中误诊19例(28.4%)。螺旋CT检查对肾结核的诊断具有重要的临床价值, 其主要CT表现有肾实质内多发囊状低密度影, 排列在肾盂周围, 似花瓣状, 肾皮质薄, 肾盏扩张积水, 肾盂及输尿管壁增厚, 输尿管扩张, 钙化呈沙砾状或斑块状或片状或弧形, 增强扫描时囊状低密度影无强化, 且显示更为清晰, 肾盂期可见对比剂进入空洞, 肾盂及输尿管壁增厚者因壁强化而显示更为清楚, 肾脏的体积早期增大, 晚期缩小、外形改变是常见的继发改变［12］。对于静脉尿路造影不显影或显影差的患者, 螺旋CT检查实用价值比逆行造影更大, 能清楚显示结核空洞、钙化、肾积脓等表现, 注射对比剂后, 患肾实质强化程度减低且强化不均匀。本组67例患者中行CT检查47例, 表现为肾实质内多发囊状低密度占位11例(23.4%), CT诊断准确42例(89.4%)。另外, CT还可发现扫描视野内其他部分的结核病灶, 对病情的评估有重要意义, 本组CT发现附睾结核10例, 前列腺结核、肾上腺结核、脊柱结核各2例, 腰大肌脓肿10例。

综上所述, 肾结核早期诊断困难, 需结合临床表现及各种检查结果综合分析, 尽最大可能减少误诊、误治。影像学检查对诊断肾结核具有非常重要的意义, B超检查可作为初期筛查手段, X 线检查在肾结核的诊断中占主导地位, 螺旋CT检查对肾结核的诊断具有重要的临床价值, 尤其对于静脉尿路造影不显影或显影差的患者, 螺旋CT检查实用价值比逆行造影更大, 能清楚显示患肾的情况。对早期肾结核完全可通过药物治愈, 但对中、晚期肾结核肾切除术仍是主要治疗手段。

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Clinical and imaging analysis of 67 atypical renal tuberculosis cases

WEI Xu, ZHAO Zhi-qing, YIN Yong-hua, et al.Department of Urology Surgery, Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 518104, China

Objective To investigate clinical and imaging characteristics of atypical renal tuberculosis.Methods A retrospective analysis was made on clinical and imaging data of 67 atypical renal tuberculosis patients.Results Those 67 cases with atypical renal tuberculosis received intravenous urography examination, which showed 64 cases with positive changes (95.5%).They received B ultrasound examination, and there were 59 cases with positive changes (88.1%), along with 15 clearly diagnosed cases (22.4%).47 cases among 67 cases received CT examination, and there were 42 cases with accurate diagnosis (89.4%).There were 57 cases with abnormal urine routine and 60 cases with mycobacterium tuberculosis detection in urine for continuous 3 d.Among them, 23 cases were positive (38.3%) and 28 cases had quickened erythrocyte sedimentation rate (41.8%).There were 13 cases receiving drug therapy and 54 cases receiving surgical treatment in the 67 cases.They all got satisfactory effects.Conclusion Imaging examination contains highly important significance for diagnosis of renal tuberculosis, and spiral CT provides increasingly important clinical value.Early atypical renal tuberculosis can be cured completely by drug medication measures, while moderate and advanced atypical renal tuberculosis still require nephrectomy as main treatment method.

Renal tuberculosis; Clinical; Imaging

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.002

2015-04-27］

深圳市宝安区科技局科技计划项目资助(项目编号：2012140)

518104 广州医科大学附属深圳沙井医院泌尿外科(魏旭 尹永华 夏安), 放射科(赵志清)