曹灵 张真稳 朱妍

·综述·

糖尿病足病治疗现状及进展

曹灵 张真稳 朱妍

糖尿病足(DF)是糖尿病严重的慢性并发症之一, 是糖尿病周围神经病变、周围血管病变、感染、足部畸形等多方因素影响的结果。随着我国人群糖尿病患病率的上升, 由于缺乏有效的血糖控制,糖尿病足患病率逐年增加。现就糖尿病足病的治疗现状及其进展作一综述。

糖尿病足；治疗；进展

DF是糖尿病的一种严重并发症, 也是致残致死的重要原因之一。它是一种与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏, 是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果［1］。研究表明糖尿病患者中约15%的人群会发展成溃疡［2］, 若不能及时合理治疗会增加截肢风险, 严重影响糖尿病患者生活质量并给家庭及社会带来经济负担。本文就糖尿病足的治疗现状与进展综述如下。

1 一般治疗

控制饮食, 超重者减轻体重, 指导患者自我护理, 限制足部活动, 抬高患肢, 避免寒冷、疼痛、紧张等, 要求患者戒烟戒酒, 因为烟酒会加重组织缺血缺氧, 使胶原蛋白合成减少, 不利于伤口愈合。

2 全身治疗

2.1 控制血糖 控制血糖是其他一切治疗措施的基础, 血糖控制良好, 有利于控制感染、有效改善局部血液循环、促进溃疡面的愈合。因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素, 平稳控制血糖水平。

2.2 抗感染治疗 根据入院当天取自病灶创面的分泌物所做的细菌培养和药物敏感试验, 合理应用抗生素治疗。理想的抗生素应具有高度抗病原菌的活性、在感染部位能达到有效浓度、毒副反应小且不易导致耐药菌株的出现。对于轻微的感染性足部溃疡, 局部应用抗生素通常有效, 对于严重感染者, 先应用较高级抗生素控制感染的扩散, 待病原菌和药敏结果明确时再酌情调整, 由于同一细菌在不同阶段对某一种抗生素的敏感性不同, 应多次进行创面分泌物培养和药敏试验, 更合理地使用抗生素。

2.3 改善循环 糖尿病患者血液处于高凝状态, 易形成血栓, 运用扩张血管药物, 可促进侧支循环形成, 降低血液黏度, 改善微循环血流, 促进创口早日愈合。可静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物, 如丹参、川芎嗪、肝素、山莨菪碱、前列地尔等。

2.4 营养神经 在糖尿病的慢性并发症中, 糖尿病周围神经病变所占比例逐年递增, 不少患者在确诊糖尿病时已合并有周围神经病变。糖尿病神经病变的特点是节段性脱髓鞘、细胞损害以及不同程度的轴突变性, 临床中较常使用依帕司他、甲钴胺、α-硫辛酸等药物［3］。

3 局部治疗

3.1 清创治疗 由于糖尿病足的愈合涉及多种因素, 保守治疗并不能代替创面处理及外科治疗, 且糖尿病足溃疡呈进行性发展, 因此正确处理局部创面依然是至为关键的措施。缺血性溃疡治疗应在改善供血的基础上, 分期、分次清除坏死组织。清创方法有外科清创、自体清创、蛆虫清创以及超声清创等法［4］。

3.2 敷料治疗 清创后, 敷料的应用对于减少创面渗液、隔绝细菌侵入、促进创面收缩生长愈合具有非常显著的作用。敷料应根据创面的位置、深度、坏死组织的多少、有无感染来选择。现有多种敷料可供选择, 包括传统敷料、水体胶敷料、水凝胶敷料、泡沫敷料、生物组织工程敷料等。研究发现水凝胶敷料在与伤口接触时, 可以吸收渗出液, 防止渗出液浸泡伤口, 从而为创面创造出一个湿润环境, 避免伤口难以愈合, 相较于传统敷料更有利于伤口愈合, 并且并发症少［5］。

3.3 减压治疗 神经性溃疡治疗的关键在于减轻压力, 因为局部压力增高是足部溃疡形成的重要因素之一。目前临床上有多种降低足部异常压力的方法, 如限制站立和行走、使用拐杖、矫形鞋和鞋垫、足底矫形器、全接触支架。

3.4 高压氧治疗 高压氧治疗作为治疗糖尿病坏疽和慢性溃疡常规方法之一已有30余年历史。研究发现高压氧治疗可以改善创面缺血缺氧状态, 加强局部供氧, 促进毛细血管修复形成, 减轻渗出水肿, 同时改善胰岛素抵抗［6］。但高压氧治疗可引起中耳气压伤、幽闭恐惧症、肺气压伤、气栓症等,不适用于高血压、心脏功能不全、早期妊娠及老年患者等。

3.5 负压创面治疗 近年来负压吸引治疗应用较多, 负压吸引装备由医用泡沫材料、多侧空引流管、负压引流装置组成。它可以增加血流, 促进新生血管的生长, 增加创面供氧和营养供给, 同时有杀菌作用, 减少创面感染机会［7］。张明玮等［8］发现封闭负压引流技术可以提高严重糖尿病足修复或小截肢修复治疗的成功率, 促进术后伤口愈合, 防止感染并缩短治疗时间。

4 外科治疗

4.1 截肢术 对保守治疗无效者予外科截趾或截肢治疗,其目的是切除坏疽和感染组织以控制和局限感染灶, 术前可以做血管造影从而决定截肢平面。对于老年患者, 需在确保截肢创面能愈合的前提下慎重选择截肢术, 并在围手术期严密关注和控制基础疾病变化。

4.2 血管重建治疗 主要针对大、中动脉病变的患者, 目的是恢复下肢远端血流供应以利于创口愈合, 恰当的血管重建治疗, 能有效保留患肢及节约成本, 包括经皮球囊扩张成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、血管内支架植入和旁路移植术等。动脉腔内介入治疗可以较快改善下肢血供以促进足溃疡和截肢(趾)创面的愈合, 术后患者疼痛缓解, 肢体发冷改善；具有可重复性, 安全性高。当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术时, 其作为一种微创手术, 可作为首选［9］。Khalifa等［10］对17例糖尿病足患者进行了远端动脉旁路移植术, 发现远端动脉旁路移植术可以改善糖尿病足患者下肢缺血部位血液循环, 促进患足溃疡愈合, 同样可以避免截肢或降低截肢率, 从而可以提高患者生活质量。但由于此手术创伤较大, 同时伴有心脑血管或其他疾病的糖尿病足病患者要慎用。

4.3 干细胞移植 干细胞移植治疗机制可能为：干细胞具有多向分化的能力, 能够向缺血区和创伤组织中聚集并分泌细胞因子及促进血管再生和细胞外基质的重建, 改善和恢复肢体血流, 为创面局部创造一个良好的修复环境［11］。同时,干细胞是能向B细胞分化的种子细胞, 可从根本上解决目前胰岛移植所面临的供体不足的矛盾。干细胞移植治疗糖尿病足优点在于不存在免疫排斥反应以及避免了伦理道德争议。临床上已开展一系列相关试验及治疗, 但还处在临床应用前的研究阶段, 其适应证的把握和治疗时机的选择、是否存在远期副作用如肿瘤样生长等, 还需进一步的探索。

因糖尿病足病常合并多种并发症, 为了达到治疗的准确、经济和有效, 需要内分泌科、血管外科、骨科、整形外科、手足外科等多个学科协作开展治疗。糖尿病足病诊治模式正在逐渐发生转变, 从单一诊治模式, 逐渐过渡到糖尿病足诊断、治疗及预防相结合的全程管理模式。该模式可以大大提高糖尿病足病的治愈率、缩短住院时间并降低医疗费用。积极的综合治疗可以及早地减轻患者痛苦和经济压力, 降低截肢率, 改善糖尿病足患者的生活质量, 节约社会经济成本。

［1］ Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16(Suppl 1):S84-S92.

［2］ Lenoe S, Pascale R, Viatale M, et al.Epidemiology of diabetic foot.Infez Med, 2012, 20 (Suppl 1) :8.

［3］ Yama K, Sato K, Abe N, et al.Epalrestat increases glutathione, thioredoxin, and heme oxygenase-1 by stimulating Nrf2 pathway in endothelial cells.Redox Biol, 2014 , 10(4C):87-96.

［4］ Sherman RA.Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy.Diabetes Care, 2003, 26(2): 446-451.

［5］ Dumville JC, Deshpande S, O’Mearas, et al.Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers.Cochrane Database Syst Rev, 2012(2):90-99.

［6］ Karadurmus N, Sahin M, Tascj C, et al.Potential benefits of hyperbaric oxygen therapy on atherosclerosis and glycaemic control in patients with diabetic foot.Endokrynol Pol, 2010, 61(3):275-279.

［7］ Rudkowska I.Functional foods for health:focus on diabetes.Maturitas, 2009, 62(3):263-269.

［8］ 张明玮, 谢京波, 史煜华, 等.封闭负压冲洗引流在严重糖尿病足修复中的应用.中华损伤与修复杂志( 电子版), 2012, 7(2): 23-25, 29.

［9］ 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射性杂志, 2013, 22(9):705-708.

［10］ Khalifa AA, Gueret G, Badra A, et al.Diabetic critical ischemia of lower limbs: distal arterial revascularisation.Acta Chir Belg, 2009, 109(3):321-326.

［11］ Blumberg SN, Berger A, Hwang L, et al.The role of stem cells in the treatment of diabetic foot ulcers.Diabetes Res Clin Pract, 2012, 96(1):1-9.

Current treatment status and progress of diabetic foot

CAO Ling, ZHANG Zhen-wen, ZHU Yan.
School of Clinical Medicine of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Diabetic foot (DF) is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus, and it is induced by multiple factors, such as diabetic peripheral neuropathy, peripheral vascular disease, infection, and foot deformity.Morbidity of diabetic foot gradually increased along with increased morbidity of diabetes mellitus and ineffective blood glucose control in China.This paper provided a summary for current treatment status and progress of diabetic foot.

Diabetic foot; Treatment; Progress

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.204

2015-04-21］

225001 扬州大学临床医学院

朱妍