王琳英

高血压致脑出血的手术时机选择及近远期疗效分析

王琳英

目的探讨高血压致脑出血的手术时机选择及近远期疗效。方法74例高血压脑出血患者按照发病至手术时间分为观察组(≤6 h)和对照组(＞6 h), 各37例。采用血肿穿刺引流术, 比较两组术后2周格拉斯哥(GOS)评分及6个月后日常生活能力(ADL)评分。结果术后2周观察组格拉期哥(GOS)评分优良率为75.7%, 对照组为37.8%, 观察组优于对照组(P＜0.05)。6个月后, 观察组日常生活能力(ADL)评分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级总数为30例, 占81.1%, 对照组为18例, 占48.6%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组Ⅳ和Ⅴ级总数为7例, 占18.9%, 对照组为19例, 占51.4%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对于高血压脑出血患者, 应该尽早(≤6 h)进行手术治疗, 可提高近远期手术疗效, 改善预后。

高血压脑出血；手术时机；近远期疗效

高血压脑出血(HICH)是临床上比较常见的非外伤性脑实质内出血性疾病, 是高血压的严重合并症之一, 特点是起病急, 病情严重, 致残致死率较高, 预后效果差。目前, 对本病主要采取外科手术治疗, 而手术时机的选择对手术效果及预后有重要的影响［1］。本研究旨在探讨分析近年来本院收治的74例HICH患者外科手术治疗的手术时机选择情况, 并观察其近远期疗效, 为临床更好的治疗HICH提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2014年7月本院神经外科住院的高血压脑出血患者共74例作为研究对象, 所选病例均经过头颅CT及MRI诊断。既往有高血压病史, 为首次脑出血, 出血量＞30 ml, 发病时间＜72 h。排除脑动脉瘤等其他原因引起的脑出血, 排除已有脑疝形成者以及肝肾、凝血功能严重障碍者。所有患者年龄在42～77岁, 按照发病至手术时间分为观察组(≤6 h)和对照组(＞6 h), 各37例。两组年龄、高血压病程及平均出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法两组均采用微创穿刺引流术, 采用专用一次性使用脑室外引流装置, 根据CT定位血肿中心为穿刺点,局部麻醉后, 经皮颅骨钻孔, 将带导芯引流管刺入血肿腔中心, 先对液态血肿进行抽吸, 固定引流管, 连接引流袋, 术后使用生化酶技术溶解固态血肿, 2～3次/d, 持续引流。手术时注意穿刺点避开皮层大动脉血管及重要功能区, 注意监测血压, 勿使患者血压下降太快, 术后第3～6天拔除引流管。

1.3 观察指标1.3.1 近期疗效 术后2周采用GOS评分［2］评价近期手术效果。优：5分, 身体机能正常, 生活自理, 存在轻度的神经障碍；良：4分, 生活自理, 中度残疾；中：3分, 意识清晰,生活不能自理；差：2分以下, 植物人或死亡。

1.3.2 远期疗效 术后6个月采用ADL评分对两组存活患者进行远期疗效评定。Ⅰ级为恢复正常；Ⅱ级为部分恢复,生活可自理；Ⅲ级生活需要别人帮助；Ⅳ级不能下床活动,意识清楚；Ⅴ级为植物生存或死亡。其中, Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级为预后良好, Ⅳ级和Ⅴ级预后差。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后早期(2周)手术治疗效果比较 术后2周观察组临床疗效优17例(45.9%)、良11例(29.7%), 优良率为75.7%, 中、差分别为：5例(13.5%)和4例(10.8%)；对照组优9例(24.3%)、良5例(13.5%), 优良率为37.8%, 中、差分别为：12例(32.4%)和11例(29.7%)。观察组优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者的远期预后情况比较 6个月后, 根据ADL评定标准, 观察组Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级总数为30例, 占81.1%, 对照组为18例, 占48.6%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组Ⅳ和Ⅴ级总数为7例, 占18.9%, 对照组为19例, 占51.4%, 两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

高血压致脑出血后颅内压力急剧升高, 血肿对于周围脑组织的机械压迫导致脑内循环血量减少, 使脑组织发生严重缺氧, 继而出现脑组织水肿、变性和坏死, 对脑组织功能产生严重影响。研究显示, 手术方式和手术时机的选择与高血压脑出血的预后密切相关［3］。目前, CT定位下穿刺引流术或者小骨窗微创血肿清除术等手术方式已经成为治疗此种疾病的主要术式, 并且已成为多数神经外科医生的普遍共识。然而, 手术时机的选择仍然存在争论。目前有学者主张在发病6 h内进行手术, 其认为：高血压脑出血一般在出血后30 min形成血肿, 血肿周围脑实质成海绵样改变, 称灶周海绵层, 与血肿分界清楚, 在1～2 h内达到高峰, 在6 h后血肿周围脑实质由于血肿中的红细胞浸润而坏死, 形成坏死层出现脑组织坏死, 因此, 在脑组织发生变性、坏死、水肿等继发性变化出现之前清除血肿, 可以使周围脑组织的继发性损害降至最低程度, 其主张在发病6 h内进行治疗可减少致残率和死亡率。然而, 研究认为, 超早期手术(≤6 h)可增加再出血的风险, 原因在于高血压脑出血初期血肿区压力高于颅内压, 对出血血管有压迫止血作用, 如在血肿形成尚未稳定的情况下清除血肿, 血肿对出血血管的填塞压迫作用解除,因此, 再出血的风险加大。

本研究结果显示, 观察组的近期手术效果及远期预后效果均优于对照组, 结果提示, 超早期手术有利于提高高血压脑出血患者治疗效果, 降低残疾率, 远期预后较好。对于超早期手术后再次出血的问题, 本研究中尚未遇见, 原因可能与术中术后血压控制较好及研究样本较少有关。

综上所述, 对于高血压脑出血患者, 应该尽早进行手术治疗, 一般在6 h内进行手术, 可提高近远期手术疗效, 改善预后, 但应该谨慎操作, 控制血压在合理区间, 避免术后再次出血。

［1］ 刘宏浩, 王少雄, 黄程, 等.不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究.重庆医学, 2014, 43(22):2925-2927.

［2］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:686-690.

［3］ 陆明, 何卫春, 党宝齐, 等.高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择.中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(1):24-26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.091

2015-03-23］

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