林峰 李兵兵 许斌 林群贤 林宗锦

拇外翻矫形术后骨不连的原因及治疗策略

林峰 李兵兵 许斌 林群贤 林宗锦

目的总结拇外翻矫形术后骨不连出现的原因及治疗策略。方法6例拇外翻矫形术后骨不连的患者, 其中1例是第一跖骨远端截骨术后骨不连, 5例是第一跖骨干及基底截骨术后骨不连。6例均行翻修术(清创+植骨内固定术)。结果术后切口均一期愈合, 患者均获随访, 随访时间12～18个月,平均随访15个月, 末次随访时, X线检查见截骨端均完全愈合, 无畸形及异常活动。结论拇外翻矫形术后引起骨不连的主要原因是局部骨质量差, 如骨质疏松；感染导致内固定失效；术中软组织剥离范围大,影响供应跖骨的血运等。治疗策略主要取决于第一跖骨现有短缩程度及合并的软组织病变。

拇外翻；术后骨不连；原因；治疗

拇外翻矫形术后骨不连的发生率为1.6%～3.0%［1,2］。由于拇外翻患者个性之间病理的差异性和手术方式的多样性,即使对于有经验的足踝外科医生, 手术并发症也不可避免。现回顾2010年1月～2011年6月收治的6例拇外翻矫形术后骨不连患者的临床资料, 总结骨不连发生原因及治疗策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例患者中男1例, 女5例；年龄21～68岁, 平均年龄44.5岁；其中1例是第一跖骨远端截骨术(Mitchell)后骨不连, 因骨质疏松导致内固定失效所致, 病程6个月。2例原术式为Ludloff截骨, 因患者较早负重造成截骨面不稳定导致骨不连, 病程9个月。1例原术式为Scarf截骨, 病程11个月。患者有2型糖尿病史20年。1例原术式为Juvara截骨, 病程9个月, 因严重骨质疏松导致内固定失效所致。1例原术式为第一跖骨基底弧形截骨, 病程10个月, 因内固定不牢靠, 截骨端分离导致骨不连。

1.2 方法连硬麻醉下, 患者取仰卧位, 上止血带后手术。取第一跖骨内侧做一纵行切口, 切开皮肤全层, 分辨关节囊表面内侧皮神经, 将神经拉向背侧, 术中显露并松解骨不连部位后, 彻底清创, 清除瘢痕组织, 所有硬化和坏死组织, 通过锥板撑开器恢复跖骨长度, 恢复跖骨长度后, 立即用多根克氏针横穿第一、二和三跖骨, 临时固定第一跖骨, 再考虑如何最终固定, 根据骨不连的部位及跖骨缺损程度再行决定行结构性植骨或植入同种异体松质骨颗粒, 再联合应用空心钉和钢板进行固定。

1.3 术后处理 术后1 d, 伤口更换辅料, 术后2～3 d患足拍X线片, 术后2周拆线, 穿前足减压勉负重鞋6周, 因为血管长入植骨块的速度较慢, 直到新生骨小梁通过时才允许负重(通常需6～8周), 8周后再拍X线片, X线证实骨愈合后, 开始完全负重。

2 结果

术后切口均一期愈合, 患者均获随访, 随访时间12～18个月, 平均随访15个月, 末次随访时, X线片显示6例骨不连完全愈合。未出现畸形愈合及转移性跖骨痛, 钢板取出后跖趾关节有40～45°活动度。

3 讨论

临床认为跖骨截骨后6～8个月没有发生愈合为骨不连,引起骨不连的确切原因尚不清楚, 但全身因素和局部因素均发挥作用, 全身性因素包括患者的代谢和营养状况, 一般健康状况和活动情况。最近有报道吸烟与骨不连有关［3］, 据报道：吸烟患者皮肤和皮下组织的血氧水平较低, 从而导致伤口愈合不良。另外, 大量的动物实验证明非甾体抗炎药降低了截骨端愈合率。Vora［4］分析了26例拇外翻矫形术后骨不连患者, 发现与以下几种局部因素有关：①截骨后内固定不牢靠, 固定时间不足；②术中软组织剥离范围大, 影响了供应跖骨的血运；③局部骨质量差, 如骨质疏松；④跖骨远端截骨后外移过多, 一般大于跖骨颈的1/2；⑤感染致内固定失效；⑥术后过早负重或粗暴的功能锻炼。

第一跖骨不论何种类型截骨引起的骨不连, 在骨不连的界面可能存在缺血的骨块, 清创后, 不愈合伴随跖骨短缩会更明显。清创能使骨端出血, 促进愈合, 但清创也能导致第一跖骨进一步短缩, 增加足外侧跖骨痛的发生率。治疗策略取决于是否合并跖骨痛, 第一跖骨现有的短缩程度, 是否存在跖趾关节的骨性关节炎以及合并的软组织病变(包括瘢痕、挛缩及神经炎)。在治疗骨不连时, 要确定是否需要恢复跖骨长度进行结构性植骨, 还是单纯进行松质骨颗粒植骨以促进愈合。骨干利于固定, 而干骺端利于愈合。术中在截骨不愈合端清创后, 用锥板撑开器恢复第一跖骨长度, 但同时要确保第一跖趾关节界面不要有太大压力, 因为这样会降低拇指的活动度。注意事项：①治疗骨不连时必须考虑患者的全身和局部因素处理, 治疗骨不连前患者应有良好的代谢和营养状况, 鼓励患者戒烟, 活动水平可根据不同需要而改变；②在制定治疗计划时必须考虑骨不连周围软组织的状况, 不能伸展的瘢痕组织, 常可导致皮肤坏死；③骨不连的治疗要求在恢复第一跖骨长度的前提下, 充分植骨和坚强固定；④植骨时骨的来源很多, 有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。由于自体骨具有骨传导(基质)和骨诱导(蛋白质)的特性, 同时又含有骨原细胞, 是一种理想的植骨材料［5］, 自体骨松质通常取自髂骨；⑤治疗骨不连的内固定应提供足够稳定的固定, 但不要过于坚强；⑥建议骨不连患者在治疗过程中尽可能避免应用非甾体类抗炎药和激素；⑥值得注意的是骨不愈合的治疗目的不仅仅是促进愈合, 还要注意纠正跖骨的非正常位置避免畸形愈合。

［1］ Roukis TS, Meusnier T, Augoyard M.Nonunion rate of first metatarsalphalangeal joint arthrodesis with crossed titanium flexible intramedullary nails and a dorsal static staple with immediate weight bearing.J Foot Ankle Surg, 2012, 51(2):191-194.

［2］ Mankovecky MR, Prissel MA, Ts R.Incidence of nonunion of first metatarsal-phalangeal joint arthrodesis with autogenous iliac crest bone graft after failed Keller-Brandes arthroplasty: a systematic review.J Foot Ankle Surg, 2013, 52(1):53-55.

［3］ Adam SP, Choung SC, Yang G, et al.Outcomes after scarf osteotomy for treatment of adult hallux valgus deformity.Clinical Orthopaedics & Related Research, 2011, 469(3):854-859.

［4］ Vora AM.First metatarsal osteotomy nonunion and malunion.Foot Ankle Clin, 2005, 10(1):35-54.

［5］ Myerson MS, Schon LC, McGuigan FX, et al.Result of arthrodesis of the hallux metatarsophalangeal joint using bone graft for restoration of length.Foot Ankle Int, 2000, 21(4):297-306.

Causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics

LIN Feng, LI Bing-bing, XU Bin, et al.Putian City the First Hospital of Fujian Medical University, Putian 351100, China

ObjectiveTo summarize causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics.MethodsThere were 6 patients with postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics, 1 case among them had postoperative nonunion after first metatarsal distal osteotomy, and the other 5 cases had postoperative nonunion after first metatarsal backbone and base osteotomy.All the 6 cases received revision surgery (debridement + bone grafting internal fixation).ResultsAfter surgery, all wound had first stage healing.Follow-up for the patients lasted for 12～18 months, with the average time as 15 months.X-ray examination in the last follow-up showed complete heal in osteotomy end, without malformation or abnormal movement.ConclusionMain cause of postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics is poor local bone quality, such as osteoporosis, in fection-induced failed internal fixation, and wide range of soft tissue dissection in surgery, which will influence blood flow for supplying metatarsal bones.Treatment measures are mainly based on first metatarsal shortening degree and complicated lesion in soft tissue.

Hallux valgus; Postoperative nonunion; Causes; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.015

2015-03-04］

351100 福建医科大学莆田市第一医院