张静 杜明瑞

25例老年骨髓增生异常综合征的临床治疗分析

张静 杜明瑞

目的总结老年骨髓增生异常综合征(MDS)的临床诊断和治疗经验, 以提高治疗水平。方法从临床症状、实验室检查、伴发疾病情况、治疗方法、治疗不良反应以及治疗效果等方面回顾分析本科治疗的25例骨髓增生异常综合征患者的病例资料。结果老年骨髓增生异常综合征临床表现多样, 贫血是最常见症状, 患者均存在有不同程度的病态造血, 治疗主要包括对症支持、诱导分化、免疫调节、化疗等方法, 但治疗有效率低, 5年生存率低。结论老年骨髓增生异常综合征的有效治疗尚需深入研究, 在治疗中应充分考虑到疾病的分型、患者的机体状况等, 寻找适合患者的最佳治疗方案以期改善患者临床症状, 提高生存质量, 降低死亡率。

老年；骨髓增生异常综合征；治疗分析

骨髓增生异常综合征(MDS)是一种起源于多功能造血干细胞的克隆异常增殖性疾病, 有较高向急性髓细胞白血病(AML)转变的风险。该病患者以老年人居多, 欧美国家报道中位发病年龄约为70岁, 且随着年龄的增加发病率呈增高趋势。我国则有临床资料显示MDS在国内的中位发病年龄为50～60岁［1］, 低于欧美国家患者年龄水平。MDS异质性强,临床特征复杂多样, 缺乏特异的治疗手段, 且由于其高发人群为老年人, 受老年人机体基础状况的限制, 异体干细胞移植以及化疗往往难以使用, 只能依赖输血等对症治疗, 治疗难度大, 预后较差。另一方面, 老年患者多数伴有不同的慢性疾病, 这些疾病可能在一定程度上掩盖了MDS的症状, 从而给诊断带来一定的困难。因此, 该病的诊断和治疗一直是临床关注的一个重点问题。本文回顾了本院2008～2012年收治的25例老年MDS患者的病例资料, 对其临床特征和治疗经验进行分析, 以提高临床诊治水平, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例老年MDS患者, 其中男16例、女9例,年龄54～81岁, 平均年龄(69.3±4.6)岁, 通过血常规、骨髓

穿刺、染色体、活体组织学等检查确诊。25例患者的FAB分型为：难治性贫血(RA)8例、环状铁粒幼细胞性贫血(RAS)7例、难治性贫血伴原始细胞增多型(RAEB)4例、转变中的RAEB(RAEB-t)4例、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)2例,排除了溶血性贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血等情况。

1.2 方法从患者就诊时的临床表现、实验室检查结果、伴发疾病情况、治疗方法以及预后等方面对25例患者进行回顾性分析。

1.3 疗效判定标准 疗效判定标准参考《血液病诊断及疗效标准》第2版［2］：完全缓解：贫血、出血症状消失, 外周血血红蛋白(Hb)≥100 g/L, 白细胞(WBC)＞4.0×109/L, 血小板(PLT)＞80×109/L, 骨髓病态造血消失, 无幼稚细胞, 符合以上改变且持续半年以上；部分缓解：贫血、出血症状消失,外周血三系细胞有一定恢复, 骨髓病态造血减轻, 原始细胞减少≥50%, 符合以上改变且持续至少2个月；进步：贫血、出血症状好转, 外周血Hb较治疗前1个月内增加30 g/L, 骨髓原始细胞减少；无效：经充分治疗不能达上述指标者。总治疗有效率=完全缓解率+部分缓解率+进步率。

2 结果

2.1 入院临床表现 患者入院时的主要临床表现包括：①贫血与出血：所有患者均表现不同程度的贫血, 自述有心悸、乏力者11例(44.0%), 面色以及巩膜苍白明显者9例(36.0%)。12例(48.0%)患者四肢、颈部或者躯干部皮肤散在有出血点, 8例(32.0%)患者诉近期有牙龈或者鼻出血病史。②发热：13例(52.0%)患者入院时有发热, 其中低热(≤37.5℃)7例、中热(37.6～38.9℃)4例, 高热(39.0～40.0℃)2例。③淋巴结和肝脾肿大：入院有15例患者身体浅表部位淋巴结可触及肿大, 伴或不伴压痛；7例患者可触及肝肿大, 4例患者脾肿大, 5例患者肝、脾均有肿大。④骨痛：4例患者有胸骨后压痛。

2.2 实验室检查 入院行外周血、骨髓穿刺等检查, 结果：①血红蛋白轻度降低(91～120 g/L)9例(36.0%)、中度降低(61～91 g/L)12例(48.0%)、重度降低(30～61 g/L)4例(16.0%)。②外周血见网织红细胞计数减低13例, 白细胞降低6例、增高9例, 血小板减少4例；外周血涂片13例(52.0%)可见有核红细胞、14例(56.0%)可见原始和(或)幼稚粒细胞。③骨髓穿刺涂片显示骨髓增生活跃17例, 增生低下8例；所有患者均存在不同程度的病态造血, RA、RAS以红系病态造血为主, 其中10例仅有红系病态造血, 5例同时有粒系或(和)巨核系病态造血；RAEB、RAEB-t、CMML共10例患者均表现为三系病态造血, 以粒系和巨核系为主, 粒系原幼细胞比例增高, 细胞核分叶过多或过少, 核浆发育不平衡；有淋巴样小巨核细胞、单圆核小巨核细胞和多圆核巨核细胞等巨核系异常骨髓象出现；血小板大小不均, 颗粒少见或缺如。

2.3 伴发疾病情况 25例患者伴发疾病情况包括：伴发高血压18例、糖尿病7例、冠心病15例、脑血管病9例、溃疡病7例、慢性阻塞性肺疾病4例、丙型肝炎1例。

2.4 治疗情况 所有患者均给予支持治疗。根据病情的不同, 对于贫血的纠正采用输血、刺激造血等办法。缺铁的患者补充铁剂, 对于不需要输血或者只需少量输血的患者给予大剂量促红细胞生成素(EPO)治疗；对于基础EPO水平＜200 U/L的RA或RAEB患者以及基础EPO水平＜500U/L的RAS患者, 联合给予重组人粒细胞集落刺激因子；对于有血小板减少的患者可给予单采血小板以及重组人白介素-2进行治疗；有粒细胞减少的患者给予低剂量粒细胞集落刺激因子以刺激粒细胞的再生, 有感染的患者给予抗感染治疗。本组治疗中15例RA和RAS患者的治疗主要以糖皮质激素、维生素(B12、C、B1)、雄激素、叶酸为主, 而10例RAEB、RAEB-t和CMML的治疗则选用全反式维甲酸(10 mg, t.i.d.,口服)、小剂量阿糖胞苷(10～20 mg/m2、i.m.、q.d.或者b.i.d., 10～14 d为1个疗程)、小剂量三尖杉酯碱及依托泊甙等诱导分化及化疗, 同时应用粒细胞集落刺激因子改善粒系造血。骨髓增生低下者中有6例给予了环孢菌素A调节免疫。所有患者治疗过程中监测肝、肾功能以及药物不良反应, 并及时给予止吐、止痛、改善循环以及营养等对症治疗。

2.5 治疗不良反应 所有患者治疗不良反应轻微, 经及时对症处理不影响继续用药。消化系统症状最常见, 表现为口唇干裂19例、胃肠道反应(纳差、呕吐、腹泻)16例, 其次有8例患者出现用药后头痛, 5例患者有皮疹, 本组治疗中有4例患者出现了肝功能异常, 表现为转氨酶升高, 但给予调整用药及保肝药物治疗后好转, 未发现因用药导致的肾功能异常者。

2.6 疗效和预后 本组治疗无完全缓解病例, 6例部分缓解, 10例进步, 9例治疗无效, 总治疗有效率为64.0%。随访3～5年, 17例患者因转化为急性白血病、感染、心力衰竭、呼吸衰竭或者放弃治疗而死亡, 8例患者维持治疗至今, 其中3例患者从初始起病至今生存期已满5年, 故本组患者5年生存率为12.0%。

3 讨论

老年骨髓增生异常综合征的治疗目前在临床上仍是个棘手的问题, 目前主要的治疗方法有：贫血的纠正、出血以及感染的控制等支持治疗；诱导分化；免疫调节、化疗以及外周血干细胞移植等, 但临床使用价值均不是很大。相比而言,支持治疗能够较快的缓解症状, 但是需反复进行, 长期疗效不能令人满意, 患者往往最终转化为白血病, 或者死于感染、难治性的贫血和出血。

目前, 不少研究报道支持骨髓增生异常综合征患者中存在一定的免疫功能异常, 提出可以给予环孢菌素A等免疫调节药治疗, 但疗效尚不肯定［3］。在本组观察中也将环孢菌素A应用于6例骨髓增生低下的患者, 未有明显的治疗效果。诱导分化可用于不能耐受化疗的患者, 能减少不良反应, 但是其远期疗效也不理想。干细胞移植虽有望治愈骨髓增生异常综合征, 但因造血生长因子、激素以及免疫抑制等后续治疗的毒性较大, 极少数患者能够耐受, 则更难以在老年患者中应用［4］。以上这些均造成了该病在临床上的治疗困难。

综上所述, 骨髓增生异常综合征患者的治疗尚需深入研究, 在治疗中应充分考虑到疾病的分型、患者的机体状况等,寻找适合患者的最佳治疗方案以期改善患者临床症状, 提高生存质量, 降低死亡率。

［1］ 王小钦, 林果为.282例原发性骨髓增生异常综合征诊断和分型的前瞻性临床研究.中华血液学杂志, 2006, 27(8):546-549.

［2］ 张之南, 沈悌.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学出版社, 1998:258-267.

［3］ Steensma DP, Dispenzieri A, Moore SB, et al.Antithymocyte globulin has limited efficacy and substantial toxicity in unselected anemic patients with myelodysplastic syndrome.Blood, 2003, 101(6):2156-2158.

［4］ Cheson BD, Bennetl JM, Kan Tarjian H, et al.Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndrome.Blood, 2000, 96(12):3671-3674.

Clinical treatment analysis of 25 senile myelodysplastic syndrome cases

ZHANG Jing, DU Ming-rui.Department of Blood Rheumatoid Immune, Henan Puyang Oil Field General Hospital, Puyang 457000, China

ObjectiveTo summarize experience of clinical diagnosis and treatment for senile myelodysplastic syndrome (MDS), in order to improve therapeutic level.MethodsClinical data of 25 myelodysplastic syndrome patients in our hospital were retrospectively analyzed for their clinical symptoms, laboratory examination, complicated disease, treatment methods, adverse reactions, and curative effects.ResultsSenile myelodysplastic syndrome showed various clinical symptoms, which mainly included anemia.The patients all had different degree of dyshaematopoiesis.Symptomatic support, induced differentiation, immunoregulation, and chemotherapy were the main treatment methods.This disease had low effective rate in treatment and low 5-year survival rate.ConclusionEffective treatment for senile myelodysplastic syndrome is still in need of further research.Adequate consideration for disease type and patients’ body condition is necessary for applying preferred treatment measures to improve clinical symptoms, survival quality, and reduce mortality.

Senile; Myelodysplastic syndrome; Treatment analysis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.010

2015-03-04］

457000 河南濮阳油田总医院血液风湿免疫科(张静)；河南中医学院第一附属医院风湿科(杜明瑞)