肖 伊，李 洵

(1．北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

经方在咽喉疾病中的运用

肖 伊1，李 洵2△

(1．北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2．北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

咽喉疾病中以慢性咽炎发病率最高，目前临床多见治以清热解毒、养阴利咽之法，但收效甚微且不能持久。笔者尝试使用经方治疗慢性咽炎疗效满意。故报道运用经方治疗外邪内传少阴、寒邪深伏少阴、浮邪敛入肺经等证型慢性咽炎的3个典型病例，总结经方在慢性咽炎治疗中的运用，走出“咽喉诸病皆属于火”的误区，跳出清热解毒、养阴利咽的窠臼，寻找针对不同证型治疗慢性咽炎的新思路，即注重宣肺散邪与温阳利咽。

经方;咽喉疾病;慢性咽炎;少阴咽痛;温阳利咽

咽喉疾病中以慢性咽炎发病率最高，其主要症状为咽痛、咽干、咽痒咳嗽、咽喉异物梗阻感等。临床中多见治以清热解毒、养阴利咽之法，但疗效或不满意或不能持久。我们使用经方治疗慢性咽炎，药味精少，却常可覆杯而愈，现报告典型病例如下。

1 典型验案

案1:程某某，女，59岁，2012年11月13日初诊。主诉左侧咽部间歇性剧痛4月余。起病前受凉、身痛、咽痛、咳嗽，自服抗菌素5d，身痛、咳嗽消失，左侧咽痛反加重。外院诊断慢性咽炎，给予抗菌素和清热解毒或养阴清热类中成药，但效不佳。经多功能纤维鼻咽镜、咽部X片、CT等检查后，诊断“茎突综合征”并建议手术。患者不愿手术转求中医治疗。症见左侧咽痛剧烈，牵连左颈部不适，不敢吞咽，纳食尚可，二便调。检查示咽部黏膜色暗红，无明显肿胀，双扁桃体Ⅰ°大，无脓栓。舌质略暗，苔薄白，脉细。治宜解毒利咽、活血止痛，仙方活命饮加减:白芷3g，浙贝母6g，防风6g，当归尾6g，赤芍6g，生甘草6g，皂角刺6 g，醋山甲6g，天花粉6g，乳香6g，没药6g，陈皮9g，金银花6g，水煎服每日1剂。服药3d疼痛略有减轻，原方续服2d症状反加重。察其咽部黏膜不红，舌苔薄白略水润，改投半夏汤:姜半夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，水煎服每日1剂，频频含咽1剂症减，5剂而愈。

按:半夏汤见于《伤寒论》“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”，治疗风寒客于少阴之经所致咽痛。患者并无明显寒热之象，但其起病之初有外感风寒史，治疗不当引发变证，邪传足少阴肾经，故身痛等表证消失。足少阴肾经循喉咙、挟舌本，现寒邪客于肾经，经气凝滞不行则咽喉疼痛不利。此时若使用苦寒之品则雪上加霜。章虚谷云:“少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪入里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重”(《伤寒本旨》)。由此可知，凡外邪内传少阴之咽痛，需以辛温宣散之法透邪外出则愈。

《神农本草经》记载桂枝“味辛温，主上气咳逆，结气喉痹”，半夏“味辛，平，有毒。治……喉咽肿痛”。桂枝宣通阳气，透邪外出，使结于咽喉的邪气得以宣散。目前临床中半夏多见用于降逆化痰止呕，忽视了其治疗喉咽肿痛的功能，甘草解毒利咽，方证对应5剂而愈。

案2:林某，男，51岁，2013年7月19日初诊。主诉咽痛5个月，5个月来持续咽痛，一直在外院就诊，诊断“咽炎”，均给予抗菌素及清热解毒类中成药，配合雾化吸入等理疗，咽痛时轻时重，兼见畏寒、手足冰冷，不敢使用空调，时值7月身穿厚外套。倦怠嗜卧，腰背冷痛，不喜饮，饮水喜温，大便正常，小便清长。检查示咽部黏膜轻度充血，舌略胖、舌质淡、苔薄白、脉沉。此属过用苦寒药物伤及肾中真阳，少阴寒邪凝滞，格阳于上，虚阳上越，扰动咽喉，治宜扶阳祛寒、引火归元。方药:炮附子黑顺片15g，干姜6g，炙甘草6g，桔梗6g，水煎服每日1剂。3剂后咽痛减轻，5剂后咽痛消失，诸症减轻，给予金匮肾气丸连服4周，诸症基本消失，精神好。

按:此属误治导致寒邪深伏少阴。患者连续5个月服用抗菌素及清热解毒类中成药伤及少阴之阳，人体元阳被伤，虚阳浮越于咽喉则可见咽痛。郑钦安云:“喉痛一症，原非一端。此则畏寒，脚冷，明是少阴受寒，逼出真火浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤能温少阴之气，逐在里之寒，故治之能愈。［1］”若虚阳浮越向上，则表现为上火下寒之咽痛、目赤、口舌生疮等症，但此为阴火，与乌梅丸的上火下寒不同。此即《景岳全书·火证》所云:“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也。”治疗中不能苦寒清热，当温补元阳、引火归元。

案3:患者刘某，女，58岁，2014年2月11日初诊:主诉咽部不适、咽痒、咳嗽3月余。初起外感咽痛，咽痒咳嗽，头身疼痛未用药。1周后头身疼痛消失，咳嗽未减，遂自服潘高寿蜜炼枇杷膏、养阴清肺糖浆等药，症状不减。就诊于外院呼吸内科，胸部CT、肺功能等检查均未见异常，给予抗菌素及竹沥水等止咳化痰药无效，随转耳鼻喉科治疗。症见咽痒、痉挛性阵咳、无痰，受风及异味刺激加重，咳嗽剧烈时面赤呕逆、小便失禁、夜间影响睡眠，咽部黏膜轻度充血，舌质淡红、苔薄白、脉弦。证属外感风邪、失治误治、引邪入内、深伏肺经，治宜宣肺祛风、利咽止咳。麻黄汤加减:蜜麻黄6g，苦杏仁9g，生甘草6g，蝉衣6g。水煎服每日1剂，5剂后咳嗽明显减轻，夜间入睡正常。上方加紫菀10g、款冬花10g续进5剂，咽痒基本消失，偶尔咳嗽且无痰，咽部仍觉不适，时有清嗓。胸闷气短，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白、脉弱。久咳伤肺致肺气虚弱、咽喉不利，治宜补益肺气、止咳利咽。以九仙散加减:阿胶10g，乌梅10g，太子参10g，桔梗10g，桑白皮10g，浙贝母10g，款冬花10g，五味子10g，生黄芪10g。每日1剂，连服2周而愈。

按:外感后本应宣散外邪，但患者服用止咳糖浆太过甜腻，敛邪入肺，致使浮邪不泄，兽困肺经，久咳不止。其特点为咽痒而咳，遇风而发，干咳无痰，气管及肺部检查无异常。20世纪80年代，中医耳鼻咽喉科学创世人干祖望将其命名为“喉源性咳嗽”，此时治疗仍当宣肺祛邪，方中麻黄宣发腠理、轻清上浮，专疏肺郁。聂惠民认为:“麻黄虽曰散寒，实为泄邪，虽曰解表，实为开肺。［2］”干祖望尤喜用麻黄，认为“麻黄是利用其解肌宣泄发散作用来畅开玄府，将邪毒逐出体外”［3］。故可使深伏肺经之风邪外出，配以苦杏仁宣肺降气，蝉衣疏风止痒，甘草利咽调和诸药，防止麻黄开泄太过、耗伤正气。5剂后加紫菀、款冬花，加强降气止咳之力。续服5剂症状明显缓解，邪气已祛，久咳伤肺，故治以补益肺气止咳利咽，九仙散加减收功。

2 讨论

咽喉疾病中以慢性咽炎发病率最高，随着社会城市化的进展，以及空气污染和工作压力等因素的增加，发病率日渐增高，极大地降低了患者的生活质量，其主要症状为咽痛、咽干、咽痒咳嗽、咽喉异物梗阻感等。郑钦安曾说:“……(头面)各部肿痛……市医往往称为阴虚火旺，而用滋阴降火之药者极多。［4］”经方大家胡希恕亦云:“现在……遇到嗓子疼，大概都在解热这方面，滋阴解热这方面下手。［5］”几十年过去，临床中这种趋势更加显著，风寒袭表、风寒客于少阴之经等证未被重视。遇到咽痛或咽部不适且病程短者，大多投以抗菌素或清热解毒类苦寒中药;其病程长者，多治以滋阴清热利咽之法。这种误治源于“咽喉诸病皆属于火”的误区，极大地损伤了患者的阳气。本文中的三则病例，均在数月内间断或连续使用抗菌素及清热解毒类中药。外感病的初期为太阳病，病变部位在体表，治疗应为解表散邪，使邪从体表消散而愈。这时使用抗菌素或清热解毒类中药，属于误治会发生变证。这类药物苦寒伤阳，由于太阳与少阴相表里，太阳经的阳气一虚邪气就内传于少阴，引发少阴咽痛。治疗当温肾扶阳，祛除在里之邪，万不可以寒凉清热。

最后以郑钦安的谆谆教诲共勉:“吾愿天下医生，切切不可见头治头，见肿治肿，凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误。［6］”

［1］ 郑钦安．中医火神派三书·医法圆通［M］．北京:学苑出版社，2003:250．

［2］ 聂惠民，王庆国，傅延龄，等．长沙方歌括白话解［M］．北京:人民卫生出版社，2013:58．

［3］ 干祖望．我最喜欢的四味药——麻黄［J］．中医药通报，2002，1(4):6．

［4］ 郑钦安．中医火神派三书·医理真传［M］．北京:学苑出版社，2003:112．

［5］ 胡希恕．胡希恕伤寒论讲座［M］．北京:学苑出版社，2011: 453．

［6］ 郑钦安．中医火神派三书·医理真传［M］．北京:学苑出版社，2003:112．

R766．14

:A

:1006-3250(2015)08-1038-02

2015-02-18

△通讯作者:李 洵，主任医师，医学硕士，E-mail:lx1606@ sina．cn。