郝 军，郝纪蓉，严世芸

(1．上海交通大学医学院附属第三人民医院，上海 201900;2．上海海洋大学水产与生命学院，上海 201306;3．上海中医药大学，上海 201203)

北宋时期脾胃病证藏象辨证论治探析
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郝 军1，郝纪蓉2，严世芸3

(1．上海交通大学医学院附属第三人民医院，上海 201900;2．上海海洋大学水产与生命学院，上海 201306;3．上海中医药大学，上海 201203)

以北宋时期脾胃病证“多涎”、“肌体羸瘦”、“腹内虚鸣”、“胃热渴”为例，探讨北宋医家根据藏象理论对脾胃病证的定位定性及治法方药，论证以藏象学说为基础、以辨证论治为主体的脾胃病证藏象辨证论治理论在北宋时期得到了进一步发展，对目前临床脾胃病证的命名及诊治具有重要的启迪和现实的指导意义。

北宋;脾胃病证;藏象;辨证论治

北宋是中医理论发展承上启下的重要时期，《太平圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》《小儿药证直诀》等著作代表了该时期辉煌的医学成就。该时期藏象辨证论治理论得到了进一步发展，对临床具有重要的指导意义。如脾胃病证是临床常见和多发病证，是严重危害人类健康的疾病之一，是历代医家不断探索的焦点。北宋医家在继承此前历代学术理论的基础上，联系实际，勇于创新，将“多涎”“肌体羸瘦”“腹内虚鸣”“胃热渴”等临床常见症状，单独列为脾胃病证进行藏象辨证论治。

1 多涎

《素问·宣明五气》提出“五藏化液”“脾为涎”，认为生理上涎是脾之液。《金匮要略》《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》在论“中风”“滞颐”“脾咳”“肺痿”“心痛”等病证时，都曾记载“多涎唾”“涎出续续不止”“吐涎”“喜涎出”的症状，并对其病因病机进行阐释，记载了治法方药。如《金匮要略》论“中风”中脏云:“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”《诸病源候论》载“滞颐之病，是小儿多涎唾，流出渍于颐下”;又说“脾气冷，不能收制其津液，故令涎流出，滞渍于颐”;提出脾阳虚生内寒，不能温化水湿，故涎液流出，停滞于腮部位，首次明确寒邪伤脾是其病理关键。《千金要方》记“脾咳”症状“咳而涎出续续不止，引少腹”，补充了《素问·咳论》“脾咳”症状内容。此后，《外台秘要》治“肺痿吐涎”，用甘草干姜汤、炙甘草汤、甘草汤，治“心痛吐涎虚冷”，用防风茯苓汤方;认为脾气虚，风寒之邪乘虚伤脾，水湿不化而引起吐涎，所以用祛风散寒、健脾祛湿法治“以温其脏”。

在前人论述的基础上，《太平圣惠方》在卷第五列“治脾藏风壅多涎诸方”，卷第八十九列“治小儿多涎诸方”，首创以“多涎”单独作为病证进行藏象辨证论治。

《太平圣惠方·治脾藏风壅多涎诸方》指出，生理上“脾受水谷之精，化为气血，以养脏腑，灌溉身形”;病理上“若其气虚弱，则气血不荣，肌肉疏泄，风邪乘之于经络，致阴阳不和，中焦壅疏，痰饮积聚，伏留脾间，故令多涎”。根据藏象学说将“多涎”的病位定于脾，分析病因病机是脾气虚，风邪乘之，脾运化失常，并按临床症状差异分寒热虚实进行辨证论治。临床“多涎，胸膈满闷，不下饮食”，或“痰涎烦闷，神思昏浊”，属脾气壅滞实证，用健脾祛风除涎、行气导滞法治疗的前胡散方(前胡、旋覆花、半夏、枳壳、麦门冬);若“多涎，心胸不和，头目昏重”，属风湿伤脾证而挟热者，用健脾祛风除湿兼以清热法治疗的旋覆花散方(旋覆花、犀角屑、前胡、防风、枳壳、赤茯苓、半夏、细辛、槟榔);症见“睡即多涎，头目胸膈不利”，属风壅痰滞而兼热者，用健脾祛风、化痰除涎兼以清热法治疗的赤茯苓散(赤茯苓、旋覆花、羚羊角屑、白蒺藜、枳壳、细辛、甘草、蔓荆子、桔梗)。

《太平圣惠方·治小儿多涎诸方》对小儿“多涎”的论治以风热伤脾为主，又根据脏腑的不同，而有“脾肺风热”、“心脾壅热”的论治差别。临床“多涎，心胸壅闷，不下乳食，昏昏多睡”，是因“风热壅结，在于脾脏，积聚成涎”，用祛风清热除涎法治疗的铅霜散方(铅霜、龙脑、牛黄、半夏、白附子、炙甘草，方中铅霜、龙脑反映了宋代用药的特点);若“膈上多涎，心神昏闷，少欲乳食”，属“脾肺风热”证，以祛风清热除涎、健脾宣肺法，用防风散(防风、羚羊角屑、黄芩、枳壳、人参、甘草);症见“多涎”属“心脾壅热”，以清心泻脾化痰法，用牛蒡子散(牛蒡子、栀子、枳壳、芒硝、郁金、甘草)。

此外，钱乙《小儿药证直诀》也记载了“脾胃虚有热，呕吐涎”的治疗方法，用藿香散(藿香叶、麦门冬、半夏曲、甘草)健脾胃、清热生津化涎。

2 肌体羸瘦

《素问·痿论》提出生理上“脾主身之肌肉”。《诸病源候论》《千金要方》论“虚劳病”“脾病”均有“羸瘦候”“肌肉痿”的证候记载。如《诸病源候论》云:“虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦。”

《太平圣惠方》在卷第五列“治脾胃气虚弱肌体羸瘦诸方”，《圣济总录》也在脾脏门列“脾胃气虚肌体羸瘦”，明确将“肌体羸瘦”作为脾胃虚弱的一种重要病证。

《太平圣惠方·治脾胃气虚弱肌体羸瘦诸方》云:“脾胃者水谷之精，化为气血，气血充盛，荣卫通疏，润养身形，荣于肌肉。”《圣济总录·脾脏门·脾胃气虚肌体羸瘦》亦云:“若脾胃虚弱，不能运化水谷，则气血减耗，无以灌溉形体，故肌肉不丰而羸瘦。”并根据藏象理论将“肌体羸瘦”定位在脾胃，定性为脾胃气虚证。

《圣济总录·脾胃气虚肌体羸瘦》记载有多方治疗肌体羸瘦。如治“脾胃气虚弱，肌体羸瘦”的黄芪煮散(黄芪、人参、白茯苓、木香、葛根、半夏、厚朴、诃子、甘草、生姜、大枣)，有“美饮食，长肌肉，去虚倦，强心力”作用。山萸丸(山萸、五味子、黄芪、白术、人参)，能“补不足，进饮食”治脾胃气虚、肌体羸瘦。此外，还有人参汤(人参、白茯苓、半夏、草豆蔻、桂枝、芍药、大腹皮、前胡、陈皮、当归、生姜、枣)等，都是治疗脾胃气虚弱、肌体羸瘦的效方。

3 腹内虚鸣

《素问》《诸病源候论》在论述“风水”“脾疟”和“蛊毒病”时，曾先后提及“腹中鸣”“肠中鸣”“腹内鸣唤”的症状。

《太平圣惠方·卷第五》“治脾脏冷气腹内虚鸣诸方”，则将“腹内虚鸣”作为一种脾病的主症，此后《圣济总录·脾脏门》也详细记载“脾脏冷气腹内虚鸣”等多种证治。

《圣济总录·脾脏门·脾脏冷气腹内虚鸣》认为“脾为中州，主腐化水”，《太平圣惠方·治脾脏冷气腹内虚鸣诸方》又指出:“脾胃虚弱，不能消于水谷，则腹胀虚鸣也。此皆阳气不足，阴气有余，邪冷之气，伏留在脏，流走往来不散，故令腹内虚鸣。”根据藏象理论将“腹内虚鸣”定位在脾胃，属脾胃阳虚证，同时又根据临床所见的不同症状进一步确定寒热虚实的差别，确定了治法方药。

临床见“腹内虚鸣，四肢多冷，心腹疼痛”，或“腹胀肠鸣，腹痛泄泻，饮食不化”，属脾阳虚证，以温中健脾止痛法，用厚朴汤(厚朴、人参、白术、白茯苓、草豆蔻、桂枝、木香、枳壳、陈皮、半夏)和温脾丸(附子、高良姜、干姜、胡椒)。

“腹内虚鸣，两胁胀满，少思饮食”，“壅滞胀闷，腹内鸣转，不思饮食”，或“醋心呕逆，宿食不消，腹脏虚鸣，时时疼痛”，属脾胃气滞证，以温中健脾、理气法，用桔梗散(桔梗、附子、白术、丹参、白豆蔻)、白术丸(白术、桂心、高良姜、槟榔)、吴茱萸丸(吴茱萸、诃子、白术、神曲、陈皮)。

“肠鸣胀满，痰逆恶心”，属脾胃痰滞证，以健脾和胃、祛湿化痰法，用草豆蔻丸(草豆蔻、干姜、白茯苓、桂枝、诃子、甘草)。

“腹胀虚鸣，饮食不化，泄泻不止”，用人参散方(人参、丁香、木香、枳壳、槟榔、陈皮、诃子)。可见其辨析精详、对证用药皆有法度。

4 胃热渴

《千金要方》论“胃腑实热”以有“引饮常渴”“泄热止渴”法，方药有消渴除肠胃热实方(麦门冬、黄连、石膏、葳蕤、茯苓、龙胆、黄芩、升麻、人参、枳实)。

《圣济总录·卷第五十九·消渴门》首立“胃热渴”病证名，认为水谷由脾胃腐熟运化，精微上输;若“胃气实则生热，热则土气内燥，津液不通，咽膈烦满，故渴而引饮”，因此定位在胃，属脾胃病证，以和胃清热生津法，对临床出现的不同症状辨别虚实，进一步定性提出了治法方药。

如“胃干渴不止，饮水”，属热盛伤津证、虚实夹杂，以清热生津法，用枸杞根汤方(枸杞根、栝楼根、麦门冬、土瓜根、知母、黄连、车前子)。治胃热渴用猪肚方(猪肚、麦门冬、知母、栝楼根、黄连、茯神、薏苡仁)，继承了《千金》之法。另如黄连羊乳丸(以黄连、生栝楼根、生地黄汁、羊乳制丸)，药治与食疗并举，别开生面。

综上所述，北宋医家根据藏象理论，认为“多涎”“肌体羸瘦”“腹内虚鸣”“胃热渴”等临床症状，是因脾胃运化腐熟水谷功能失常、脾不升清、胃不降浊、不能化生气血而出现，故将其定位在脾胃，列为脾胃病证;又据风寒湿热燥邪，气虚、阳虚、气滞、痰滞、血虚、阴虚等病机，结合临床症状进一步定位定性后确定治法方药，对脾胃病证的命名、藏象辨证论治有所创新、有所发展，对目前临床脾胃病证的命名及辨证论治具有重要的启迪和指导意义。

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:1006-3250(2015)08-0926-02

2015-01-18

上海市中医医史文献重点学科建设资助项目(S30301)-中医藏象辨证论治体系的研究

郝 军(1962-)，男，吉林辽源人，副主任医师，医学博士，从事北宋时期脾胃病证藏象辨证论治理论与临床研究。