刘 婧，宋 坪，陈 岩△

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．中国中医科学院，北京 100700)

庄国康从痰瘀热互结论治囊肿型痤疮临床研究
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刘 婧1，宋 坪2，陈 岩1△

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．中国中医科学院，北京 100700)

囊肿型痤疮是痤疮中较为严重的一型，临床治疗难度颇大。现代人生活方式导致湿热体质多见，湿热酿痰也逐渐成为痤疮的主要证型。伴随病情发展，庄国康教授认为伴随痤疮病情发展，出现痰瘀热三者互结、胶着难分的局面，临床表现为难治性、复发性囊肿性痤疮，可采用祛瘀通络、化痰散结法配以活血化瘀或活血清热法治疗，如二陈汤、三子养亲汤、仙方活命饮等加减，临床上具有良好疗效。

囊肿型痤疮;痰瘀热互结;化痰散结;庄国康

囊肿型痤疮是痤疮中较为严重的一型，多由寻常型痤疮发展而来，毛囊处炎症未能控制，形成大小不等暗红色炎性结节或囊肿［1］，愈后常留有疤痕且色素沉着，临床治疗难度颇大。

庄国康教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，有着59年丰富的皮科临床经验，师承朱仁康等名老中医，在其基础上将皮肤科难治性、顽固性皮肤病诊疗方法不断改进发展。庄国康提出囊肿型痤疮多为痰瘀热互结所致，可采用化痰散结法配以活血化瘀或活血清热法治疗，临床上具有良好疗效。

1 湿热酿痰是囊肿型痤疮发生的根本

朱仁康认为痤疮辨证主要分两型，一为肺风型，二为痰瘀型［2］。庄国康在其基础上，对痤疮辨证进一步研究发展，认为分肺经火热型、肠胃湿热型、痰瘀阻滞型3型。［3］58-59庄国康认为，对于囊肿型痤疮，湿热酿痰在其发病机制中至关重要，需引起临床重视。

湿热型痤疮可见面部皮肤油腻发亮，皮疹红肿疼痛或有脓疱，进一步发展可形成痰瘀型痤疮，即皮疹在原有基础上变肿变大变硬、色暗红、反复发作、经久不消渐成囊肿、结节、瘢痕且皮肤粗糙。

受现代生活方式影响，湿热体质人群日益扩大，湿热酿痰也逐渐成为痤疮的主要证型。此类人群或嗜食辛甘厚味，不避生冷烟酒，日久中土运化不畅，脾失健运，或精神压力大，情志失调，气郁化火，肝失疏泄，克伤脾土，脾运失常，水湿内生，湿郁化热，成毒成痰，痰热相搏，阻滞肌肤，蕴酿成痈，痰凝气滞，气血瘀阻，毛窍闭塞，渐成难散之结;另一方面，临床对于痤疮的治疗多采用长期服用清热解毒中药或抗生素、维甲酸类、雌激素或糖皮质激素等西药，导致正气耗伤，脾虚气弱，运化失权，聚湿成痰，郁久化热，痰湿热熏蒸郁阻而发病。

从临床表现看，湿热酿痰多发生在痤疮中后期。痤疮初起时多为与皮肤同色的小丘疹(即粉刺)，可挤出白色皮脂腺分泌物，此即湿郁阶段;逐渐发展则丘疹变大、红肿或轻度痒痛，此即化热化毒阶段;［4］皮损进一步发展出现黄豆至蚕豆大小结节、囊肿、脓肿，破溃后遗留疤痕，长期不愈或反复发作，此即湿热酿痰阶段。以上各阶段可互相夹杂，此起彼伏。

2 痰瘀热互结是囊肿型痤疮反复发生的原因

庄国康认为，“痰瘀热互结”是囊肿型痤疮的病机关键，也是其缠绵难愈、反复发作的重要原因。囊肿型痤疮病程多迁延，湿热之邪久蕴阻碍气机，津液布散失常，停而为痰为瘀。《外科启玄》曰:“粉刺……总皆血热郁滞不散”，提出了痤疮与津液凝聚、血热郁滞不散的密切关系。朱丹溪提出“血受湿热，久必凝浊”，为湿热致瘀的理论奠定了基础。明·李梴《医学入门》认为湿热可致瘀血:“盖阳气无形，阴血有质，必湿热涩血，而后发为痈疽。［5］”

痰、瘀、湿热既能单独作乱，又可互相影响。根据囊肿型痤疮临床表现和病情发展特点，更常见痰瘀热互结，共同为患。热灼津液，日久生痰，痰湿相搏;热胜肉腐成脓，形成囊肿甚至脓肿;浊痰凝聚脉道，气血运行不畅，又引发血瘀之证;痰瘀凝结日久化热，使津伤液耗不能载血畅行，导致体内血行瘀滞，瘀血既成则津液更难输布且燥热愈加炽盛，气机更难以疏通;湿热火毒与瘀血互结，结节囊肿形成，进而出现痰、瘀、热三者互结、胶着难分的局面，恶性循环，预后较差。

3 囊肿型痤疮治疗多采用因势利导、以散为主的方式

根据囊肿型痤疮“痰瘀热”的复杂病机，清热祛湿、活血化瘀、化痰散结多法并用、合理配伍是治疗此病的关键，其中又以散为重中之重。

庄国康治疗囊肿型痤疮多采用祛瘀通络、化痰散结之法。方用二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅)、三子养亲汤(苏子、白芥子、莱菔子)、仙方活命饮(金银花、防风、白芷、当归尾、陈皮、甘草、浙贝母、天花粉、乳香、没药、赤芍、穿山甲、皂角刺)等加减［4］。囊肿型痤疮属痰阻肌腠，他常佐以海藻、三棱、莪术、胆南星、海浮石等化痰散结之药，再根据皮疹辨证治疗后加以活血化瘀或活血清热药，疗效较好。方中采用大量化痰药均有消痞散结之用，起到平伏囊肿结节之效。如白芥子，善除“皮里膜外”之痰，皂荚善除顽痰，海浮石软坚散结、清化痰火，为痰热同治。

4 根据临床皮损表现灵活选方，诸法并用

庄国康认为，在治疗中活血化瘀、化痰散结、清热解毒缺一不可，诸法并用，根据皮损表现略有侧重，标本兼顾，治病求本，才能有较好的疗效。一味清热解毒忽略痰湿，或一味化痰忽略血瘀，都会出现痤疮反复发作、疗效不佳。

患者病程较短，皮损较为红肿时以仙方活命饮为主方进行加减，清热解毒力度较大，配合活血理气、消肿散结为辅，兼以疏表透邪、行气化痰散结，诸法同用;患者病程较长，皮损以肿及分泌物较多为主时以二陈汤合三子养亲汤为主方进行加减，以化痰散结为主，配合燥湿理气，辅以清热解毒、活血化瘀之药，标本兼治;患者病情迁延日久、色紫暗、触之结节较硬，舌有瘀斑时以丹参、三棱、莪术、赤芍等活血破结药为主，辅以海藻、昆布、胆南星等化痰散结药，及连翘、金银花等清热解毒药临证加减。

5 典型验案

案1:吴某某，女，35岁，2014年1月6日初诊:主诉脸颊上起丘疹、结节25年。患者25年前因月经失调双脸颊出现丘疹及结节，油脂分泌多，月经推后，痛经且血量中等，无血块。现双脸颊起丘疹及结节，出油，伴月经延迟、精神可、纳可、眠安、二便调，舌质红、苔白腻、脉弦细。西医诊断囊肿型痤疮，证属痰热血瘀证，治宜活血化瘀、化痰散结。自拟活血清热汤合二陈汤加减:丹参15g，归尾15g，赤芍10g，川芎10g，金银花10g，野菊花10g，地丁10g，蒲公英10g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，生甘草10g，海浮石15g，蛤粉10 g，山慈菇6g，浙贝母10g，夏枯草10g，白芥子10 g，莱菔子10g，14剂。2014年2月17日二诊:皮损大部分消失，有少许新出结节，出油减少，舌质红、苔薄黄、脉缓，治宜活血化瘀、清肺胃。自拟活血清热汤加减:丹参15g，归尾10g，赤芍10g，川芎10g，马齿苋10g，连翘10g，金银花10g，野菊花10g，地丁10g，蒲公英10g，枇杷叶10g，生侧柏叶10g，大青叶10g，荷叶10g，山慈菇6g，夏枯草10g，海浮石10g，浙贝母10g，昆布10g，海藻10g。14剂治疗后基本痊愈，双颊部皮损结节基本消失，无新发。

分析:患者痤疮病程长、病情重，结合临床症状诊断为痰热血瘀证。患者体内有湿浊，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，炼液为痰，湿热挟痰，凝滞肌肤而发为囊肿结节，痰湿郁阻导致气血运行不畅，壅滞肌肤也可发为囊肿结节;气血瘀阻不通，不通则通，导致痛经、月经推后。采用半夏、陈皮化痰理气，茯苓利湿健脾、湿除则痰消，丹参、归尾、川芎等活血化瘀行气。根据皮损颜色发红，加金银花、连翘等清热解毒，海浮石、海藻、浙贝、昆布等化痰散结，白芥子温化寒痰、理气散结，莱菔子消食导滞、降气祛痰，全方共奏活血清热、化痰散结之效。

案2:毕某某，男，20岁，2014年10月15日初诊:主诉颜面双颊部密集丘疹、结节5年余，加重1年。患者5年前无明显诱因出现颜面双颊部密集丘疹、结节，延续至今。症见舌红、苔净、脉弦细。西医诊断囊肿型痤疮，证属痰瘀互结证，治宜活血清热、化痰散结。四物汤合二陈汤加减:川芎10g，赤芍10g，金银花10g，马齿苋10g，连翘10g，三棵针10 g，垂盆草10g，胆南星6g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，甘草10g，归尾20g，小茴香10g，白芥子6g，海浮石10g，山慈姑6g，夏枯草10g，益母草15 g，王不留行10g，丹参15g，7剂。2014年10月29日二诊:明显好转，囊肿大部消退，颔部有结节。舌质红、苔净、脉细数。治宜活血清热、化痰散结。方药:川芎10g，桃仁10g，金银花10g，野菊花15g，地丁15g，公英15g，泽兰10g，胆南星6g，陈皮10 g，法半夏10g，茯苓10g，甘草10g，归尾20g，蛤壳10g，白芥子6g，海浮石10g，山慈姑6g，夏枯草15 g，益母草10g，王不留行10g，红花10g，鸡血藤10 g，14剂水煎服。临床随诊基本痊愈，仅留部分色素沉着。

分析:患者为青年男性，病史5年余，经久不愈，热瘀互结，阻滞经络，影响津液输布、煎熬成痰，痰瘀热互结产生囊肿结节。故治疗中以涤痰化瘀、清热解毒为大法，采用庄国康经验方以荡涤久稽面部痰热瘀结，选用半夏、胆星、陈皮、茯苓燥湿涤痰为君，银花、连翘、地丁等清热解毒，山慈菇、夏枯草、海浮石等化痰散结。患者病情迁延日久，热久伤及阴血，初诊时方中加入四物滋补阴血、活血通络，海浮石、夏枯草软坚散结，丹参抑制瘢痕增生。

［1］ 赵辨．临床皮肤病学［M］．南京:江苏科技出版社，2006:936．

［2］ 中医研究院广安门医院．朱仁康临床经验集［M］．北京:人民卫生出版社，1979:197．

［3］ 刘瓦利．当代中医皮肤科临床家丛书·庄国康［M］．北京:中国医药科技出版社，2014:40-41．

［4］ 赵炳南，张志礼．简明中医皮肤病学［M］．北京:中国展望出版社，1983．

［5］ 张秀美，王秀莲．痤疮从湿热论治探讨［J］．天津中医药，2007，24:6．

R785．73+3

:A

:1006-3250(2015)08-1036-02

2015-02-02

首都卫生发展科研专项(2O14-2-4151);中国中医科学院“名医名家”项目(CM20141008)

刘 婧(1992-)，女，在读硕士，从事中医药的临床与研究。

△通讯作者:陈 岩(198l-)，女，主治医师，医学硕士，从事中医皮肤病的临床与研究，Tel:13520858356，E-mail: chenyancacms@163．com。