罗 莉，柯龙珠，王定雪，王镜辉，唐东昕，傅汝林

(贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550001)

傅汝林从瘀论治血液系统肿瘤经验
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罗 莉，柯龙珠，王定雪，王镜辉，唐东昕△，傅汝林

(贵阳中医学院第一附属医院，贵阳 550001)

探讨总结傅汝林教授从瘀论治血液系统肿瘤的学术观点和临床经验。傅汝淋认为血液系统肿瘤的发生发展与瘀血阻滞密不可分，活血化瘀是治疗肿瘤的根本大法。血液系统恶性肿瘤患者可以有多方面瘀血阻滞的临床表现，所以活血化瘀尤显重要。临床辩证用药、据证加减，注重滋阴养血、滋补肝肾、清热解毒、软坚化痰、活血化瘀。

血液系统肿瘤;从瘀论治;活血化瘀;傅汝林

傅汝林教授是第一批贵州省名中医、第五批国家级老中医专家学术经验继承工作指导老师，治学谦虚严谨，医德高尚，溯本求源，精益求精，灵活运用《伤寒》、《金匮》等经方，对后世医家时方也能灵活化裁运用。特别是近30年来运用温病学“卫、气、营、血”及“三焦”辨证思路治疗血液系统疾病疗效显著，每收良效，求医者众。笔者有幸跟随其临证受益匪浅，现将其治疗血液系统肿瘤的经验辑要如下，不揣简陋，录之于后。

1 活血化瘀，顾护正气

血液系统恶性肿瘤是指以骨髓及髓外造血器官等为主的造血组织细胞由正常恶变成肿瘤细胞的一类病症，常见的有急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生性疾病等。临床治疗以西医放化疗为主，但总体疗效不甚理想，因此许多医家主张中西医结合综合治疗、取长补短以提高疗效［1］。傅汝林认为，根据血液系统肿瘤疾病病情演变和临床表现，其发病病机总体为正虚和邪实，而瘀血阻滞是其主要病因病机之一。历代诸多医家均有关于瘀血与“石瘕”、“症积”、“噎膈”等肿瘤疾病之间联系的论述。如清代著名医学家王清任曾指出:“肚腹结块，必有形之血”，这正说明腹腔内的肿瘤包块是由瘀血阻滞引起的。正常情况下，血液在脉中周流不息地运行，灌溉五脏六腑，濡养四肢百骸。如果某些原因使血液运行不畅，阻滞在经脉之中，或者溢于经脉之外，瘀积到脏腑器官里，就会形成瘀血，日久不散、聚而成瘤。气滞和气虚是引起血行不畅而瘀血停滞的主要原因。正如《灵枢·刺节真邪》所言:“宗气留于海，其下者，注于气街，其上者，走于息道。故厥在于足，宗气不下，脉中之血凝而留止。［2］”也就是说，人体机能活动与气的作用息息相关。血的生成要依赖气的化生，血的运行要依赖气的推动。若出现气虚和气滞的情况，则不能推动血液运行，血流不畅则瘀积在体内局部，从而形成痞块。血寒和血热也是引起瘀血停滞的重要原因。《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”指出血脉遭受寒气就会蜷缩拘急，血液遭受寒邪就会凝滞不畅;同时血热可以迫血妄行或者血热搏结都可能造成血行不畅，阻滞成瘀。内伤和外伤也是引起瘀血停滞的原因之一。由于内外伤导致血脉损伤，血液不运行于经脉之内，而积于体内则形成瘀血。临床上，瘀血阻滞的表现多种多样，如活动度差的肿大淋巴结，表面凹凸不平、边界不清，疼痛且痛处固定不移，舌质青紫或有瘀斑、脉弦涩，有出血或皮下瘀斑等。对于这一类的病症活血化瘀尤显重要。现代药理学研究发现，活血化瘀中药能够降低凝血系统的功能，改善患者的临床症状，对肿瘤细胞有一定的抑制作用，从而能减轻肿瘤细胞带来的机体负荷，在整个疾病过程中均有一定的正向作用。

2 辨证用药，据证加减

《内经》提出了活血化瘀法思想，首先是要“和血”，调节气血的运行。《素问·至真要大论》指出:“疏其血气，令其调达。”《素问·调经论》强调:“血气不和，百病乃变化而生。”其次是重视去“恶血”，即祛瘀。《素问·阴阳应象大论》指出:“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡(本经之位)，血实宜决(破)之，气虚宜掣(导)引之。”《素问·三部九候论》:“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之。”《素问·离合真邪论》:“此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气”，强调要祛除“恶血”。［2］219傅汝林在长期的临床实践中，拟四法治疗血液系统肿瘤取得较好效果，分别为滋阴养血活血化瘀法、滋补肝肾活血化瘀法、清热解毒活血化瘀法、软坚化痰活血化瘀法。上述4种方法也可相互参考、灵活运用，譬如肝肾阴虚兼有热毒内蕴者，病机为虚实夹杂，2种方法可加减运用;又如血虚兼痰瘀者可以养血与化痰并用。若遇到舌质有明显瘀斑、瘀点者，可灵活加用桃仁、红花、水蛭、莪术等更峻猛的一些活血化瘀药。血液系统恶性肿瘤的形成与脏腑功能失调、阴阳偏盛、偏衰有密切关系，应以八纲、脏腑辨证为基础，治疗以调整脏腑功能为首要，灵活运用如清心火、泻肺热、泻肝火、补肝阴、健脾气、益胃气、温肾阳、滋肾阴等法则，不可滥用活血化瘀药物［3］。对于有舌紫、脉涩之症的患者也不一定要选用活血化瘀药物，而是需要根据具体病情选择，如初期或瘀血见证不多者选用茜草根、三七、鸡血藤、大血藤、大叶紫珠草等养血活血之品;若有出血且来势凶猛者，除选用上述药物外可适当加用白茅根、侧柏炭、槐花、地榆等止血药物;运用养血活血之品要注意止血而不留瘀，因此对于久病、病情反复者可酌加桃仁、红花、莪术、三棱等稍峻猛的活血化瘀药物，瘀血重者可加水蛭、虻虫、地鳖虫之类，使瘀血去而新血生;诸如丹参、鸡血藤、大血藤、赤芍、茜根等药物有养血活血之功效，活血化瘀而不伤正，这些活血化瘀药物在临床运用广泛，也是血证中的常用药物。

3 典型验案

3.1 滋阴养血、活血化瘀法

适用于素体阴虚，或血虚，或过用辛燥伤阴又兼瘀血停滞的病证。

案1:龙某，女，59岁，农民，2012年12月初诊:因头昏、目眩、耳鸣、颜面唇甲及指端紫黯在贵医明确诊断为“真性红细胞增生症”且血红蛋白高达220 g/l，西医用羟基脲、干扰素及放血疗法等治疗效果均不明显者。就诊时患者头昏、眠差、耳鸣、口干欲饮，血红蛋白216g/l，血小板、白细胞正常范围。脉细数，舌质紫黯有瘀斑，舌红少津有裂纹、无苔，辨证属阴血不足血瘀，治宜滋阴养血、活血化瘀。处方:南北沙参各30g，天麦冬各15g，赤白芍各15g，鳖甲20g，丹皮15g，丹参30g，桃仁12g，红花6g，莪术12g，鸡血藤20g，地骨皮15g。患者前后5诊服药50余剂，中途加用水蛭10～15g，2个月后血红蛋白逐渐递减至160g/l，白细胞、血小板正常范围，颜面及指甲青紫消退，头昏耳鸣等症状消失。

体会:方中鳖甲、莪术软坚消痞为主药，治疗脾肿大有效;鸡血藤养血活血。

3.2 滋补肝肾、活血化瘀法

适用于久病、多种慢性疾病，尤其长期用西药化疗等药物治疗后的病症。

案2:陈某，女，48岁，因患慢性粒细胞性白血病3+年。长期用西药化疗药物治疗，病情基本可以控制。但白细胞忽高忽低于4～100×109/l之间波动，轻度贫血，血红蛋白90～100g/l，血小板增至300～600×109g/l。症状较多如头昏耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗乏力等。检查示白细胞45×109g/l，HGB96g/l，PLT450×109g/l，面色黧黑晦暗，唇甲紧，脉沉细，舌体瘦削，淡紫，舌红少津，苔薄黄。辨证属肝肾阴虚、瘀血阻滞，治宜滋补肝肾、活血化瘀。处方:生地30g，旱莲草30g，枸杞15g，山萸肉15 g，赤白芍各15g，丹皮15g，当归12g，莪术12g，桃仁12g，红花6g，青黛6g，茜草15g。上方前后10余诊，每次7～10剂，中途加用雄黄1g(间断)。近半年来病情平稳，化疗药物以减至最小维持量。近期检查示白细胞10×109g/l，血红蛋白110g/l，血小板330×109g/l，上述症状明显减轻。

体会:青黛为靛玉红药物，雄黄为氧化砷，水煎后为二氧化二砷，可使白细胞凋亡，为我院许玉鸣教授几十年前经验方。许玉鸣认为，慢性白血病有肝肾阴虚本质，又因瘀血及热毒而发病，治疗要标本兼顾。

3.3 清热解毒、活血化瘀法

适用于许多血液系统疾病的早期或中期，尤其是急性白血病早期。中医认为，本病属于湿病范畴，为湿毒内陷、深入骨髓，治宜清热解毒、透邪外出并活血化瘀。

案3:刘某，男，47岁，干部，患急性粒细胞性白血病M1已2+年。发病初期在省医曾用大剂量化疗后骨髓恢复正常，病情完全缓解。但由于惧怕化疗毒副作用拒绝继续维持治疗，要求服用中药治疗。初诊时血红蛋白110g/l，WBC16×109g/l，血小板96×109g/l，患者时有低热体温在37.5～37.8℃之间，尤以午后和晚间为甚。口干苦、纳少、汗多、大便干结，脉细数、舌质红、舌苔微黄腻，中医辨证属热毒内蕴、瘀血阻滞，治宜清热解毒、活血化瘀。处方:生地30g，丹皮15g，地骨皮15g，蛇舌草30g，半枝莲15g，独脚莲15g，龙葵15g，银花15g，连翘15g，紫花地丁15g，莪术12g，桃仁12g，红花6g，茜草15 g。上方10剂后口干苦减轻，大便稍溏，每日2次。上方基本上加用养阴之沙参、玉竹等，治疗近21年病情平稳，骨髓及血常规多次检查在正常范围。

3.4 软坚化痰、活血化瘀法

此法适用于淋巴瘤、甲状腺结节、甲状腺肿块及部分肿瘤术后防止复发的疾病。

案4:赵某，男，23岁，某大学在校生。患者于3 +月前发现颈部右侧淋巴结肿大如乒乓球大小，腋窝淋巴结肿大，在医院作CT发现腹腔及胸腔均有大小多个肿大淋巴结。淋巴结活检明确诊断为“非何杰金氏淋巴瘤”，化疗后淋巴结缩小，但仍有3×3 cm左右。初诊时血常规正常，但肢软、乏力、汗多、消瘦，舌淡紫、苔白滑而腻。辨证属痰湿阻络、瘀血停滞，治宜化痰软坚、活血化瘀。处方:玄参15g，浙贝母15g，牡蛎30g，夏枯草15g，莪术12g，猫爪草20g，炮甲珠6g，胆星6g，桃仁12g，红花10g，郁金12g，丹参15g，丹皮15g。在治疗期间曾间断用守宫6g(研粉装胶囊吞服)，上方间断用3年。期间每半年在医院作CT复查，颈部及胸部淋巴结均未发现肿大。

体会:玄参、浙贝、牡蛎为清·《医学心悟》三物消瘰丸，以此方为基础加味效果好，其中甲珠通络直达病所，猫爪草对结核、包块有较好的效果，守宫有小毒不宜长期使用，以防伤肝肾可间接运用。

［1］ 张翔，周郁鸿．活血化瘀法在血液系统恶性肿瘤临床治疗中的应用研究概况［J］．浙江中医杂志，2012，47(3):229-231．

［2］ 田翠时，戴锡孟．血证《内经》寻源［J］．中国中医急症，2007，16(2):182-183．

［3］ 傅汝林．血证论治六法［J］．贵阳中医学院学报，1997，19(4): 2-3．

R733．7

:A

:1006-3250(2015)08-1021-03

2015-02-19

国家自然科学基金地区基金项目(81460697);贵州省研究生工作站计划(黔教研合JYSZ字［2014］018)

罗 莉(1977-)，女，贵阳人，副主任医师，医学硕士，从事中医药防治肿瘤的基础及临床研究。

△通讯作者:唐东昕(1977-)，男，贵州遵义人，主任医师，医学博士，贵阳中医学院中医内科学学术带头人，从事中医药防治肿瘤的基础及临床研究，Tel:13595165354。