章天寿

(南京中医药大学，南京 210023)

张杰补肾降浊法学术思想探讨
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章天寿

(南京中医药大学，南京 210023)

张杰认为浊邪致病是临床常见的致病因素之一，若长期大量摄入高盐高糖高脂高蛋白饮食及经常饮酒，超越了人体正常所需，过则有害，精化为浊;肾主藏精，为“封藏之本”，肾中精气乃机体生命活动之本，若肾气亏虚，无处藏精，泛而为浊;肾主水液，若肾的气化功能失常，多余之精无力代谢，聚而为浊。故治宜标本兼治、补肾填精、兼以降浊，以增强机体功能，清除体内代谢物质。

补肾降浊;学术思想;张杰

张杰教授从事临床工作40余年，学验俱丰，处理疑难杂症尤有独到之处，现将其补肾降浊法学术思想介绍如下。

1 精可化浊

1.1 精微有余则化为浊

张杰认为，水谷精微是人体消化吸收的营养物质，是人生命的能量来源，并为生长、发育、生殖提供新建和重建的原料，也是精、气、血、津化生的主要物质基础。“承乃制，亢乃害”。若长期大量摄入高盐高糖高脂高蛋白饮食及经常饮酒，超越了人体正常所需，过则有害，精化为浊。《格致余论·涩脉论》曰:“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”《张氏医通·痰饮(唾)》曰:“其饮有四……始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊。”现代人的体力劳动量减少，体内的代谢减缓，而致“清阳不升，浊阴不降”，“气有余便是火”，精有余易生浊。

1.2 肾气亏虚，精泛为浊

肾主藏精，为“封藏之本”，肾藏之“精”包括先天之精和后天之精。若肾脏亏虚，则精无处所藏，泛而为浊。肾主水，人体内的水液代谢平衡的整个过程有赖于脾的运化，肺的宣发肃降，肾的蒸腾气化，通过三焦通达全身。若肾气亏虚，气化功能失常，则浊邪排泄受阻。因此，肾对水谷精气的封藏和代谢有重要作用。若肾之封藏失力，精无处所藏，泛而为浊。

2 肾虚浊阻，变证多端

2.1 肾精不足，五脏失养

《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”脏腑之精充盛，除供应本身生理活动所需外，其剩余部分则贮藏于肾，以备不时之需。当五脏六腑需要时，肾再把所藏的精气重新供给五脏六腑，故肾精的盛衰对各脏腑的功能都有影响。若肝失去肾阴的滋润，即“水不涵木”，则可出现肝阳上亢、肝风内动、易眩晕等;肺失去肾阴的滋润，则易咳嗽、咽干等;若心失去肾阴的上承或肾阳的温煦，可见心火上炎、心肾不交或心悸肢冷等;脾失去肾阳的温煦则脾运失常，易见五更泄、下利清谷等。

2.2 浊邪致病，变化多端

浊邪既是致病因素也是病理产物，其致病特点既有湿的重浊性，也有痰的流窜性，既有瘀的固定性，也有毒的破坏性。因此浊邪致病十分复杂，常表现为头重如裹、周身困重、心悸胸闷、咳喘、恶心呕吐、脘腹胀满、淡漠健忘、神疲嗜睡、心烦急躁、口味秽浊、小便浑浊等一系列症状。浊邪浸渍血液，血的阴阳失衡易患高血脂、高血糖、痛风等病;浊邪浸淫脉道，脉道不利易患出血动脉硬化等;浊邪蕴滞肝胆、疏泄失常，则易患脂肪肝、胆石症、胆囊炎等病;浊邪蕴于肺、肺失宣畅易患慢性阻塞性肺病、肺气肿等;浊邪痹阻心脉易患心律失常、冠心病等;浊邪蕴阻脾胃，导致脾胃功能失常，易患慢性胃肠炎、慢性胰腺炎等;浊邪上扰清阳、髓海受扰，易患中风等病;浊邪内蕴于肾、气化功能不利，则易出现尿血、尿糖、蛋白尿、高尿酸血症等;若浊毒之邪过多，超过肾脏的代谢负荷，肾的气化功能受到损伤可能出现慢性肾功能衰竭、尿毒症等病。

3 细辨肾虚，认清浊性

张杰认为，肾中精气乃机体生命活动之本，人到中年肾气渐衰，无处藏精，泛而为浊;或气化功能失常，多余之精无力代谢，聚而为浊。此皆肾精不足而然，因虚致实，治宜补肾填精，以增强肾的藏精之力，提高肾的气化之功。若肾阳不足常选用仙灵脾、仙茅、锁阳、附子、肉苁蓉、巴戟天、干姜、菟丝子等;若肾阴不足常选用熟地、山萸肉、枸杞子、女贞子、桑葚子、黄精、首乌、龟板胶等;肾气不足常选用黄芪、人参等。

“后天之精”乃机体生命活动的物质基础，是人体必需的，但过则有害、精而化浊，损伤了肾的功能，而致肾气不足。此皆精浊过多而然，因实致虚，治宜降浊化浊，以促使浊邪排泄，消除病理产物。由于浊邪性质复杂，属湿浊者多碍气机，伤于脾胃，表现为胃脘痞胀、大便溏稀、乏困无力、头蒙口干等，常选用苍术、砂仁、白豆蔻、草果、藿香、佩兰、木香、紫苏叶、白芷等;属痰浊者多蒙蔽清窍、蕴阻肺脏，表现为头晕头昏、胸闷痰多，常选用陈皮、半夏、南星、百部、桔梗、杏仁等;属瘀浊者多阻滞经脉，易伤心肝，表现有头痛眩晕、肢体麻木、心悸胸痛等，常选用桃仁、丹皮、郁金、姜黄、益母草、水蛭等;属浊毒者易耗伤气血、败坏脏腑，表现有面色晦暗、神疲乏力、肝肾功能异常等，常选用大黄、黄芩、金银花、土茯苓等。

4 典型验案

4.1 高脂血症

案1:张某，男，61岁，2008年3月5日初诊:患者发现高脂血症已2年余，多方医治，疗效不佳。目前头晕头沉、口干、腰酸腿软、全身乏困、四肢麻木，偶伴见脘腹痞满。检查示BP150/95mmHg，甘油三酯3.62mmoL/L，胆固醇9.73mmoL/L，舌质红苔薄，脉沉弦。此乃肾阴不足、痰浊蕴滞，治宜滋补肾阴、化痰降浊。方药:生地、山药、山萸肉、泽泻、陈皮、枳实各15g，炒黄芩、法半夏、制川朴各10g，制首乌、决明子、生山楂各20g，焦大黄5g，女贞子30 g，7付水煎服。药后诸症好转，效不更方，在上方基础上随症加减，调治1个月。

2008年4月7日二诊:患者诸症消失，复查示BP150/85mmHg，甘油三酯1.09mmoL/L，胆固醇4.93mmoL/L，苔薄白、脉沉。再以上方为基础，加枸杞20g制成浓缩丸剂，继服以善其后。随访2年，证情未见复发。

按:高脂血症多因恣食肥甘、久坐少动或因体质亏虚、年届老龄等因素，导致内脏功能失调、代谢产物传输障碍而致。本例患者年届花甲，肾气亏虚，阴阳失调，肾不化气，痰浊内阻而然。方中以生地、山药、山萸肉、制首乌、枸杞、女贞子滋肾填精以治本，陈皮、半夏、黄芩、决明子、生山楂化浊降脂以治标，辅以泽泻、大黄化浊通利二便以推陈出新，川朴、枳实行气导滞除满，方证合拍，故获全效。

4.2 脂肪肝

案2:杨某，男，67岁，2002年12月27日初诊。其人形体丰腴，自觉肝区胀痛不适半年余，时伴全身乏力，二便正常，平素患者喜酒嗜肥等。苔厚腻，脉沉滑，B超示脂肪肝，辨证属肾精亏虚、湿浊瘀滞，治宜滋补肾精、祛湿化瘀降浊。方药:生地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、草果、郁金各15g，广木香、丹皮各10g，制首乌、苍术、决明子、生山楂、枸杞、淫羊藿各20g。服上药近百余剂，3个月后诸症消失，肝胆B超示肝脏回声正常。

按:中医认为，脂肪肝属于中医“积证”范畴，多是由于过食油腻、酒酪不节或脏腑虚损等因素，以致脂膏过多积蓄于肝。本例患者年高肾精不足、气化不力、湿浊瘀滞，故以生地、山药、山萸肉、枸杞、制首乌滋补肾阴;淫羊藿补助肾阳，共奏填补肾精、以助肾气化之力;苍术、广木香、草果化湿浊;丹皮、郁金、决明子、生山楂化瘀浊，共奏降浊之效;辅以泽泻、茯苓利尿排浊，广木香疏肝理气，以鼓动肝脾的疏运之功。

4.3 高血压病，脑供血不足

案3:倪某，男，45岁，2007年4月2日初诊:患者头晕、乏力1年余，多次测血压均为 165/100 mmHg左右，脑彩超示椎基底动脉供血不足。目前患者头晕、头痛、目眩、腰酸耳鸣、苔薄、脉弦细，此乃肾阴亏虚、痰浊上犯，治宜滋补肾阴、化痰降浊。方药:生地、山萸肉、山药、菊花、天麻、双钩藤、丹皮、泽泻、陈皮各15g，枸杞、女贞子、制首乌各20g，川芎、法半夏、炒黄芩各10g。在上方基础上随症加减，调治1个月余，患者诸症明显好转，多次测血压均为130/80mmHg。

2013年8月7日二诊:患者血压一直都很稳定，偶因劳累后血压升高，但休息或自购上方服用后，血压便稳定。

按:肾阴亏虚无以涵肝木，肝阳上亢复加痰浊上扰，故腰酸耳鸣、头晕目眩。故以生地、山萸肉、山药、枸杞、女贞子、首乌滋补肾之阴，以养肝木;用菊花、天麻、双钩藤平肝清肝以治虚阳;辅以陈皮、半夏、黄芩、丹皮、化瘀降浊;泽泻利尿降浊;川芎行气活血兼治头痛，诸药相合使肾阴充、肝阳平、浊阴降，故诸症悉平。

4.4 慢性肾功能衰竭

案4:余某，男，57岁，2007年6月24日初诊。患慢性肾炎近10年，查肾功能示尿素氮10.43 mmoL/L，肌肝228umoL/L，尿酸427.7umoL/L，甘油三脂1.99mmol/l，尿常规示尿蛋白(++)。症见神疲乏力、腰酸腰痛、二便尚可、饮食正常，舌胖苔白、脉弦细，此乃肾精亏虚、浊毒内蕴，治宜补肾填精、清降浊毒。处方:炒杜仲、川断、枸杞、生地、山药、车前子、苍术、玉米须、茯苓、丹参、益母草各15 g，山萸肉、泽泻、清半夏各10g，生黄芪、女贞子各30g，熟大黄8g。在上方基础上随症增减，治疗35 d后患者自觉诸症明显好转。复查肾功能示肌酐182.7umoL/L，尿素氮 8.76mmoL/L，尿酸 441 umoL/L，尿常规示尿蛋白(+)。巩固治疗1年后，复查肾功能示尿素氮 7.73mmoL/L，肌酐 108 umoL/L，尿酸302.7umoL/L，均恢复正常。

按:浊邪侵肾，肾气受损，气化功能不利，浊邪不能下泄，内蕴于肾，进而损伤肾气。肾气虚衰肾用失司，乃至排泄功能下降，代谢产物排泄障碍。故选用杜仲、川断、女贞子、枸杞、生地、山药、山萸肉、生黄芪补肾益气，以加强肾的气化功能和藏精之力。苍术化湿浊，半夏化痰浊，益母草化瘀浊，大黄化浊毒，泽泻、车前子、茯苓利尿降浊，丹参活血祛瘀，玉米须消尿蛋白，共同促进代谢产物的排泄，诸药相合，药病相符，故疗效较佳。

5 结语

张杰认为肾虚与浊邪致病互为因果，临床表现多虚实夹杂，组方时根据肾虚与浊邪因果关系或缓急关系决定补肾药和降浊药的多寡或先后。由于浊邪胶着于血液或脏腑内，促进浊邪的代谢与排泄是化解浊邪的重要方法，因此在降浊的同时要辅以活血利尿。活血有助于浊邪的化解，利尿有助于浊邪的排泄，而理气又助活血利尿一臂之力。常配用车前子、飞滑石、泽泻、猪苓等以利尿排浊，益母草、泽兰等活血化浊，枳实、木香等理气以助降浊。张杰认为，现代医学中血糖、血脂、蛋白质等均为水谷精微之属，若摄入过多或体内代谢障碍，则易患糖尿病、高血脂、高尿酸血症等，此与浊邪致病极为类似。因此也要参考现代中药药理学，如黄芪、人参、枸杞子、丹参、生地、知母、葛根、天花粉、山药、地骨皮等具有降血糖作用，草决明、生山楂、泽泻、荷叶、苍术等具有降血脂作用，玉米须、金樱子、芡实等具有消尿蛋白作用，也是选药时很好的参考。

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2015-02-03

国家中医药管理局全国名老中医药专家张杰传承工作室建设项目

章天寿(1974-)，男，安徽人，主治医师，在读博士，从事中医药的临床与研究。