陈俊海

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

肺切除术围术期发生支气管胸膜瘘的原因和防治措施

陈俊海

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

肺切除术；围术期；支气管胸膜瘘；原因；预防措施

胸膜腔与支气管相通称之为支气管胸膜瘘，其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。肺切除术后发生这一严重并发症，临床处理非常棘手。为此，笔者阐述肺切除术围术期发生支气管胸膜瘘的原因和防治措施，为预防和治疗该并发症提供依据。

1　发病原因

1.1术前因素：该病常见于感染性肺部疾病，尤其是痰菌阳性的肺结核患者。年龄较大、低蛋白血症、患有糖尿病等全身系统性疾病、术前放化疗、术前应用皮质醇激素时间过长等也是常见的危险因素。

1.2术中因素：手术操作技术是支气管胸膜瘘发生的关键因素［1］，主要与支气管残端长度、残端闭合技术和营养等影响残端愈合有关，以残端缝合术或闭合术最为重要；支气管残端的血供和残端肿瘤、结核或炎症病灶的残留，术中见严重胸膜粘连是支气管胸膜瘘发生的独立危险因素。

1.3术后因素：术后负压吸引易致支气管胸膜瘘，有人认为术后负压吸引与常规闭式引流支气管胸膜瘘发生概率相同［2］。术后延长机械通气尤其是正压通气，可能引起残肺漏气。

2　预防措施

支气管胸膜瘘的病残率和病率较高，手术不仅风险大且不能避免复发，因此，应采取积极措施预防支气管胸膜瘘的发生。

2.1常见疾病的预防：应提倡手术治疗肺癌为主的综合治疗方案，术前放化疗能提高肺癌切除率，延长术后生存时间，但增加了肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率。处理支气管残端时，折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可降低支气管膜的压力。当不能保证支气管残端无癌时，不应使用闭合器［3］。肺结核患者术前应给予3个月强化抗痨治疗。术前应行纤支镜检查，以了解拟切除支气管近端内膜，如为严重感染宜推迟手术，雾化吸入有效抗炎或抗痨药物，待感染消退或减轻后再施行肺切除术。

2.2术中处理：预防支气管胸膜瘘的术中因素是要有娴熟的支气管残端闭合技能。为保证残端的血运顺畅，避免支气管残端过长或过短，术中不应过度切除支气管周围组织。支气管闭合器闭合的支气管残端局部炎性反应轻，耐受气流冲击，愈合确切，可降低支气管胸膜瘘。手工闭合支气管残端，只要操作精巧，能与闭合器相媲美。采用结扎缝合法闭合支气管残端行肺切除术，结扎线潜行于支气管残端周围组织，不会脱落，残端有较高的耐压力。要正确放置胸腔引流管，全肺切除术在第7肋间腋前线和腋中线分别放置上下胸引管，能更有效防止术后胸腔积液、脓胸和支气管胸膜瘘的发生［4］。

2.3术后管理：术后除需用广谱有效抗菌药物，维持高营养、高蛋白饮食外，关键是管理好胸引管。若发现胸腔积液，应及时调整胸引管或胸穿抽水；若出现肺不张，应尽早行纤支镜吸痰，促进余肺复张，缩小乃至消灭残腔，杜绝胸腔感染，防止支气管胸膜瘘发生。

3　治疗措施

患者出现刺激性咳嗽，每日痰带陈旧性血团块，数量在10余口到100～200 mL，甚或咳出血浆样血痰，与胸水性质一致。往往伴有发热、呼吸困难。胸片显示患侧液气胸，胸腔内注入美蓝痰被蓝染为确诊的依据。纤维支气管镜检查部分病例可见瘘口，生理盐水少量注入瘘口可见气泡。若经纤支镜在支气管闭合处注入对比剂，X线片上可见瘘口的部位也可明确诊断。应与肺脓肿、肺不张、肿瘤等肺内原发病变和单纯胸腔积液、胸膜肿瘤等疾病相鉴别，临床治疗应以手术为主。

3.1保守治疗：及时行胸腔穿刺术，胸水送细菌培养及药敏试验，以合理使用抗菌药物，有效控制感染的发生。放置胸腔闭式引流管，保持胸引管通畅，应用敏感的抗菌药物，改善全身中毒症状，在充分引流的基础上进行胸腔冲洗，可减少毒素的吸收，有利于支气管残端愈合。要加强营养，维持正氮平衡，增强机体免疫能力和抵抗能力，提高对后续治疗的耐力。

3.2手术治疗：胸腔急性感染慢性化后行根治术较好［5］。若原肺癌术后并发支气管胸膜瘘，过早手术感染未控制使修补失败，过迟手术则晚期肿瘤复发转移失去手术时机，手机时机应选在术后3～6个月为宜。手术方式包括：①胸膜余肺切除术。该术式创伤大，需对肺门重新处理，在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，易造成血管意外损伤和大出血。另术后胸内积血积液易再发胸膜腔感染，致使支气管胸膜瘘复发。所以很少应用单纯的胸膜余肺切除术［6］。②应用带蒂血管化组织。用带蒂大网膜治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的疗效较好［7］。大网膜有分泌、吸收、保护、抗炎和再生的特性，血运丰富，巨噬细胞量大，可包围、粘连炎性病变并很快建立侧支循环，是治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的理想材料。但大网膜体积较小，脓腔较大时不能将残腔充分填塞，所以封闭瘘口、填塞残腔时可采用带蒂肌瓣。③开窗引流术。开窗引流后，可在直视下定期检查脓腔，去除腐肉和发现是否有肿瘤、结核等复发扩散，去除纤维碎片和隐匿感染灶，随着脓腔的缩小，改善了患者的全身情况，脓腔变成无菌干腔后，可用抗菌药物溶液充满空腔后关闭窗口。不能关闭或关闭失败者，可为以后胸廓成形术和其他手术创造条件。④胸廓成形术。要求分离瘘孔并处理干净，严密缝合引流支气管和止血，以带血管蒂肌肉瓣充填固定或将周围组织缝合固定。疗效最好，长期随访无复发，但手术创伤很大［7］。⑤经胸骨、心包胸膜外支气管残端闭合术。这种术式在胸膜外不经过感染的胸腔切断、缝闭主支气管两端、封闭瘘口，分离闭合后的残端与感染胸腔，促进愈合，为治疗术后难治性支气管胸膜瘘的首选方法。

3.3纤维支气管镜治疗：该方法具有操作简便、安全有效，经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。目前，国内外支气管镜治疗主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径3 mm以上的支气管胸膜瘘患者，限制了其治疗的适应证。

［1］葛棣，卢春来，冯自豪，等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34（3）:225-227.

［2］Alphonso N，Tan C，Utley M，et al.A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the underwater seal drains following lung resection［J］.Eur J Cardiothorac Sung，2005，27:391-394.

［3］李洋，李长远，刘国津，等.全肺切除术后支气管胸膜瘘和肺切除术后迁延性肺瘘的发生率、危险因素和预防［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（5）:357-359.

［4］张朝东.49例结核性毁损肺的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（3）:235-236.

［5］张建东，魏克壮，曹勇，等.肺切除术后支气管胸膜瘘38例［J］.中华胸心血管外科杂志，2000，16（4）:207-208.

［6］王群，葛棣.支气管胸膜瘘的治疗［J］.上海医学，2005，28（6）:456-457.

［7］张传生，汪栋，韩开宝，等.全肺切除术后支气管胸膜瘘3例［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23（3）:210..

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