苏 登　米 宁　阳 波　叶永杰

（四川省遂宁市中心医院创伤骨科，四川 遂宁 629000）

动力髋螺钉内固定股骨头切出的原因分析及对策

苏 登米 宁阳 波叶永杰

（四川省遂宁市中心医院创伤骨科，四川 遂宁 629000）

目的 分析动力髋（DHS）内固定致股骨头切出的原因及预防措施。方法总结自2000年～2011年应用动力髋固定195例股骨转子间骨折的治疗经验，对19例动力髋螺钉切出股骨头失败病例进行分类及分析。结果195例患者均获得3～22个月（平均16个月）随访，19例发生切出股骨头（9.74%）。分析失败病例，其中尖顶距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。动力髋螺钉位置于股骨颈中心者7例，偏离中心者12例。结论“TAD”值过大、骨质疏松患者术后过早活动、内固定选择不合适、术中操作不当是动力髋螺钉切出的重要因素。

动力髋螺钉；股骨转子间骨折；内固定失败

动力髋（dynamic hip screw，DHS）作为钉板系统，是股骨转子间骨折髓外固定的经典代表，其优点表现在操作简单、固定可靠，而且还具有促进骨折断端嵌插，以达到滑动加压的效果，在临床运用过程中取得了良好的效果［1］。然而因为动力髋螺钉对股骨头的切割效应，动力髋螺钉从股骨头上方切出（cut-out），让临床医师再次处理非常棘手，已受到越来越多的临床医师的关注。本研究通过对术后患者定期随访，探讨动力髋螺钉股骨头切出的原因及预防措施。

1　资料与方法

1.1一般资料：2000年～2011年195例中，男92例，女103例，均为闭合性骨折。年龄50～91岁，平均年龄69岁。骨折按照AO分型，其中A1型67例，A2型88例，A3型40例。

1.2手术方法：采用腰硬联合麻醉。仰卧位，固定患者在骨科牵引床上，将健侧髋关节后伸20°并外展30°固定，与患肢形成“剪刀步”。牵引、内旋患肢进行闭合复位（闭合复位不成功的进行手术切开复位）。在髋关节正、侧位X线透视证实骨折端复位良好。在股骨近端外侧行5～8 cm切口，纵向切开股外侧肌，预留出放置钢板的位置。通过角度引导器，设计好股骨颈前倾角并将1根导针插入股骨头中心，导针插入至股骨头关节面下方约0.5～1 cm并测量。X线正、侧位透视，保证导针位于股骨头颈中心。经扩髓钻扩髓后，置入DHS滑动螺钉。然后选择合适钢板，使钢板与骨皮质相贴并位于股骨外侧，最后拧上滑动螺钉尾端加压螺丝。

1.3术后康复治疗：术后若无药物禁忌，常规口服镇痛药物用于减轻康复疼痛。术后1周内开始进行踝关节主动背伸、跖屈训练，并进行股四头肌等长收缩训练。每日4组，每组20 min。术后2～4周后开始床上逐渐主动坐起（不盘腿及不内收腿），主动翻身。增加髋、膝关节屈伸训练。助行器下患肢无负重站立训练。5周以后复查X线了解骨折位置及愈合情况，若无并发症可逐渐开展髋部肌肉抗阻力运动训练。从患肢免负重逐渐过渡到部分负重，双拐行走，直到骨折愈合。

1.4术后随访：出院时医嘱告知及出院后电话联系患者定期复查。半年内1～2个月复查1次，半年后每3个月复查1次。患者若感髋部突然疼痛、髋关节活动障碍加重则及时复查。常规复查髋关节正位、侧位X线片。对怀疑股骨头切出病例，进行髋关节CT检查进一步确诊。

2　结 果

本组所有病例均获得随访，时间3～22个月（平均16个月）。本组术后发生动力髋螺钉股骨头切出共19例。分析失败病例，其中尖顶距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。钉的位置显示螺钉位置于股骨颈中心者7例，偏离中心者12例。19例患者在术后5个月内，临床表现为患肢进行性畸形和短缩，或者在骨折部位有突然的绷断感，继而出现疼痛不能负重。

3　讨 论

股骨转子间骨折行DHS内固定发生动力髋螺钉切出股骨头发生在术后5个月内。患者症状表现为髋部疼痛、髋关节活动障碍加重。部分患者诉髋关节突然疼痛，负重时疼痛加重，通过卧床或变换姿势疼痛可能缓解。疼痛明显的，口服镇痛药物缓解不明显，或者反复疼痛。针对症状明显及X线片复查怀疑股骨头切出病例，需要进一步行髋关节CT检查明确诊断。可以影响动力髋螺钉切出股骨头的因素很多，包括患者的年龄、骨的质量、骨折类型、内固定的选择、骨折复位情况、动力髋螺钉在股骨头内的位置、术后的功能康复等。患者的年龄、骨的质量和骨折类型是术者无法控制的因素［2］。而内固定物的选择、骨折的复位质量和动力髋螺钉在股骨头内的位置是术者能够控制的因素。

3.1动力髋螺钉的尖顶距（TAD）过大：Baumgaertner［3］等于1995年提出尖顶距（TAD）的概念，即在正、侧位X线片上，分别测量自股骨头顶点到动力髋螺钉尖端之间的距离，矫正放大率后，两数值之和。分析198例粗隆间骨折患者，发现尖顶距＜25 mm，无1例因动力髋螺钉切割穿出而失败。但尖顶距＞45 mm，动力髋螺钉从股骨头切出率高达60%。目前认为，TAD值过大是发生动力髋螺钉切出的重要因素。需要在术中正侧位X线片上来测定滑动螺钉的长度。钱忠来［4］建议，动力髋螺钉尖应在股骨头下1.0 cm处，是最理想的位置。因为在这个位置上动力髋螺钉一方面适应股骨头颈前倾，防止围绕螺钉产生旋转移位。另一方面由于张力骨小梁与压力骨小梁交叉在股骨头中心，所以股骨头中心骨质最致密，滑动钉不易切出。我们经验认为，动力髋螺钉尖距离在股骨头下应控制在0.5～1 cm内。针对骨质条件好的患者，动力髋螺钉尖可以距离股骨头下偏小些。针对骨质疏松明显的患者，动力髋螺钉尖可以距股骨头下偏大些，预留后期负重时动力髋螺钉滑动、切割的空间，可以减少股骨头穿出风险。

3.2骨质疏松及过早下地负重：股骨转子间骨折是老年人多发骨折。老年人骨密度随年龄增长呈下降趋势，骨量的丢失尤以松质骨最明显。而股骨转子间以松质骨为主，老年人小能量的外伤可能就可发生股骨转子间骨折。骨质疏松患者骨折后长期卧床，术后由于患肢活动受限、骨缺损等综合因素，加重骨质的疏松程度，或出现继发骨质疏松，尤其是Ward三角处骨量丢失最为严重［5］。故不能把术中内固定物固定的稳定程度等同于术后的稳定程度，过早下地负重功能锻炼，均可造成老年人的内固定物出现松动、断裂、切出股骨头等内固定物失效。这就要求我们术后抗骨质疏松药物治疗，严格定期复查，来指导功能锻炼强度，确定下地负重活动的时间。

3.3内固定物选择：DHS是稳定型股骨转子间骨折的良好选择。在对于不稳定型股骨转子间骨折，使用DHS动力髋螺钉切出发生率将增高，蒋佑升等［6］报道，不稳定型骨折采用动力髋螺钉内固定后，股骨头切割发生率竟高达63.5%。A3型为不稳定型，本组失败病例中，A3型占73.7%。针对不稳定型股骨转子间骨折，慎重选用髓外固定为代表的DHS，而选择髓内钉固定是更好的选择。

3.4术中操作：手术中使用骨科牵引床复位，必要时结合手术切开复位，恢复骨折端解剖对位、对线，有利于动力髋螺钉位置放在合适的位置。没有恢复股骨颈的前倾角和颈干角，与失败数量具有显著相关性。骨折复位尤其颈干角的恢复对于结构的稳定性是尤为重要，颈干角过小容易出现髋内翻，给患者后期功能恢复带来不利影响。

股骨转子间骨折的手术治疗中，动力髋螺钉的理想位置仍有争论。动力髋螺钉在正位X线片应该放置到股骨颈中心或偏下方沿股骨钜的方向，在侧位X线片应该位于中心。因为该处为股骨头张力骨小梁与压力骨小梁的交接处，能够提供螺钉良好的把持力。并可以容许骨折沿着动力髋螺钉的纵轴进行加压，螺钉偏于股骨头的上方，可能导致螺钉的切出而失效［7］。设计好穿导针时股骨颈的前倾角和颈干角，术中尽量避免反复的穿导针，避免出现钻孔过大，术中出现动力髋螺钉松动。

［1］周思启，王立飞，付昌马，等.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折56例疗效分析［J］.实用骨科杂志，2010，17（1）:66-67.

［2］余柏林.动力髋螺钉内固定治疗老年人股骨转子间骨折［J］.中国医药指南，2010，8（13）:190-191.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failuer of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Join Surg Am，1995，77（7）:1058-1064.

［4］钱忠来，徐耀增，王现彬，等.动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉和第3代Gamma钉植入内固定后生物力学性能与临床效果的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（48）:8974-8976.

［5］马信龙，李海涛，马剑雄，等.股骨近端主张力骨小梁生物力学特性［J］.国际生物医学工程杂志，2011，34（5）:270-274.

［6］蒋佑升，阮桂荣，胡广健.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失败因素分析［J］.创伤外科杂志，2007，9（2）:121-123.

［7］闫石，刘振虹，冯振，等.动力髋螺钉入钉点的解剖学定位方法的临床运用［J］.中国医药指南，2012，10（36）:18-19.

Analysis of Cut-out from Femoral Head about DHS and Treatment Countermeasure

SU Deng， MI Ning， YANG Bo， YE Yong-jie
（Department of Orthopaedics， Suining Central Hospital， Suining 629000， China）

Objective To analyse the reason of cut-out from femoral head about DHS and provide theoretical basis for clinical appilation of DHS. Methods The 195 cases treatment experiences were summarized with DHS method from 2000 to 2011. The classification of femoral head resection was analyzed. Results The duration of the follow-up ranged from 3 to 22 months（ 16 months on average）. There were 19 cases with the cut-out of the lag screw from the femoral head following internal fixation（9.74%）. Analysis of failure cases， the tip apex distance （TAD） value exceed 25mm in 9 cases. Type A1 1 cases，type A2 4 cases， type A3 14 cases. The screw position display screw position in the femoral neck center in 7 cases， 12 cases of deviation from the center. Conclusions The greater the“TAD”value，the osteoporosis in patients with postoperative early activities， internal fixation selection is inappropriate， improper operation is an important factor of dynamic hip screw cut out.

Dynamic hip screw（DHS）； Intertrochanteric fracture of femur； Failure of internal fixaction

R687.3

B

1671-8194（2015）23-0022-02