王 鸿*　刘 波　齐振阳

（河南省南阳市第一人民医院 泌尿外科，河南 南阳 473010）

肾盂癌的手术方法探讨

王 鸿*刘 波齐振阳

（河南省南阳市第一人民医院 泌尿外科，河南 南阳 473010）

目的 总结并探讨肾盂癌的手术治疗方法。方法回顾性分析经治的16例肾盂癌患者，均行根治性手术治疗，其中开放手术9例，开放手术配合膀胱镜下输尿管口电切4例，（后）腹腔镜下肾盂癌根治切除手术3例。结果16例手术均顺利完成。开放手术（或配合膀胱镜下输尿管口电切）共13例，术中出血约200～500 mL，术后约4～7 d下床，7～14 d恢复自理能力，出现伤口脂肪液化2例；（后）腹腔镜下手术共3例，术中出血约50～200 mL，术后约2～3 d下床，5～8 d恢复自理能力，伤口均愈合良好。术后随访1～3年，均未发现肿瘤复发及转移。结论患肾、输尿管全切加膀胱袖状切除术是肾盂癌的标准术式；与开放手术相比，（后）腹腔镜下手术创伤小，出血少，术后恢复快，将逐渐得到推广。

肾盂癌；治疗；恶性肿瘤

国外报道肾盂癌占肾脏原发恶性肿瘤的7%～8%，回顾我院2002年1月至2014年6月确诊的134例肾恶性肿瘤患者中肾盂癌占16例（11.9%），现总结其手术情况，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：本组肾盂癌16例，左侧7例，右侧9例；男10例，女6例；年龄42～75岁，平均58.5岁。其中肾盂移行上皮癌13例，肾盂合并膀胱移行上皮癌2例，肾盂鳞状细胞癌1例。以间断无痛肉眼血尿为首发症状者15例，以发现肾结石后伴发肉眼血尿者1例；16例患者入院时均伴有镜下血尿，其中1例伴有极重度贫血。16例患者经超声、IVP、CT、磁共振（MR）等相关检查确立诊断。

1.2手术方法：16例患者均行肾盂癌根治切除术。其中早期9例患者行开放手术，取患侧腰部斜切口或上腹部弧形切口，肾脏及输尿管上段切除后再行下腹部斜切口切除输尿管下段和膀胱角；4例患者行膀胱镜下输尿管口周围电切除，加腰部切口肾输尿管全切除取出术，其中2例同时行膀胱肿瘤电切除术；后期3例患者行（后）腹腔镜下患肾及输尿管上段切除，再行下腹部斜切口取出患肾，同时行输尿管中下段和膀胱角切除。

2　结　果

16例手术均顺利完成。13例开放手术（或配合膀胱镜下输尿管口电切）患者，术中出血200～500 mL；术后4～7 d下床，7～14 d恢复自理能力；其中2例患者出现伤口脂肪液化，经伤口消毒清理后逐渐愈合。3例（后）腹腔镜下手术患者，术中出血约50～200 mL；术后约2～3 d下床，5～8 d恢复自理能力，伤口均愈合良好。术后随访1～3年，16例患者均未发现肿瘤复发及转移。

3　讨　论

肾盂、输尿管、膀胱腔内表面均覆盖移行上皮组织，最常见的恶性肿瘤为移行上皮癌，肾盂癌细胞有随尿液在泌尿系腔道内种植转移的特点，因此，肾盂癌主要行根治性手术治疗，肾、输尿管全切加膀胱袖状切除术是其标准术式，术后仍需膀胱灌注化疗药物预防膀胱肿瘤。本组16例患者均达到根治手术要求，手术效果肯定，术后随访1～3年，均未发现肿瘤复发及转移。

因为手术范围较大，手术方法的选择上既要考虑创伤大小、难易程度，又要保证手术效果。传统的手术方法是经一侧上腹部切口或腰部切口切除患肾及输尿管上段，再行下腹部小切口切除输尿管下段及膀胱角，此方法视野暴露充分，手术效果确切，容易普及开展，主要缺点是手术创伤大，术后恢复时间长。随着膀胱镜电切技术的开展，出现了经腰部切口行肾、输尿管上段切除加输尿管下段内翻入膀胱电切除术［1］，此方法减少了下腹部切口创伤，但有可能增加肿瘤细胞在膀胱内的种植、扩散，应用受到局限。另一种方法是先行膀胱镜下输尿管口周围电切除，再行腰部切口肾输尿管全切除取出术，此术式相对合理，容易操作且减少了下腹部切口创伤，目前在基层医院开展较普遍；对于合并膀胱肿瘤的患者，此方法可同时行膀胱镜下肿瘤电切除术，可作为首选的手术方法。本组早期9例患者行传统开放手术治疗；后期4例患者配合膀胱镜下输尿管口周围电切术式，其中2例患者同时行膀胱镜下肿瘤电切术，明显减少了手术创伤和难度，简化了手术程序，且手术效果确切。

近来人们不断追求微创与美观的手术方法，随着科技的发展，微创手术的代表腹腔镜技术逐步发展起来，并逐渐应用于泌尿外科。腹腔镜手术是经皮肤穿刺或微小切口，直径一般在1～2 cm，通过腹壁制作微小通道置入腹腔镜等器械，在气体充盈的腹腔或腹膜外空间内，在显示器监视下，用特制器械在体内进行切除或修复脏器的手术。与传统外科手术相比腹腔镜下手术具有微创的特点：损伤小，切口小，出血少，术后并发症少，恢复快，住院时间短，且手术效果肯定，可达到开放手术的效果。缺点是腹腔镜手术目前尚不能取代全部开腹手术，如易出血的病变、解剖不清和粘连严重的病变，腹腔镜手术难以进行；还可能引起胸腔压力增高，造成限制性通气障碍，诱发患者产生高碳酸血症和酸中毒等。

随着泌尿外科腹腔镜技术的发展，腹腔镜或后腹腔镜下肾盂癌根治术成为逐渐被推崇的微创术式。理论上，膀胱镜下输尿管口周围电切加后腹腔镜下肾、输尿管全切，标本粉碎后经腹腔镜通道取出是创伤最小的方法，但存在破坏病检标本的缺点，无法进行病理分期，且输尿管下段位置较深，增加腹腔镜下手术难度，很少采用；经腰部扩大腹腔镜通道可完整取出标本，但增加了手术创伤。另一种较好的方法是（后）腹腔镜下肾、输尿管上段切除［2］，下腹部小切口行输尿管中下段及膀胱角切除加标本取出术。本组3例患者采用了后者手术方法，手术效果确切。

我们认为，与开放手术相比，（后）腹腔镜手术具有手术时间短、出血少、恢复快、术后并发症少、美观性好的优点。本组13例开放手术（或配合膀胱镜下输尿管口电切）患者，术中出血200～500 mL；术后4～7 d下床，7～14 d恢复自理能力；其中2例患者出现伤口脂肪液化，经伤口消毒清理后逐渐愈合；术后1月复查，明显可见腰部15 cm左右的手术瘢痕，部分伴有切口处皮肤条形凹陷。3例（后）腹腔镜下手术患者，术中出血约50～200 mL；术后约2～3 d下床，5～8 d恢复自理能力，伤口均愈合良好，无伤口感染等并发症，术后恢复情况优于开放手术患者；术后1月复查，腰部隐约可见3处2 cm左右短线样术痕。

标本取出通道的选择上，下腹部切口虽然增加了创口数量，但与腰部切口相比，腹部肌层薄、承力少、恢复快，而且经下腹部切口可同时行输尿管中下段及膀胱角切除，能缩短手术时间、保证手术效果。经腹腔和经腹膜后两种途径，各有利弊，可根据各地手术医师的学习经验选择；我们认为，虽然经腹腔空间大，方便操作，但后腹腔镜下手术可避免对于腹膜和腹腔脏器的干扰，一旦肾盂或输尿管损伤，可减少广泛种植转移的概率，可作为首选路径。

输尿管镜下或经皮肾镜下肿瘤切除术为非根治性手术，因其并发症多，复发率高，易引起扩散、转移等，较少应用，适用于孤立肾或肾功能不全患者，及早期、较小、无明显浸润的肿瘤。放疗、介入治疗、灌注化疗及全身化疗等，效果有限，仅适用于无法手术、转移或术后复发等的辅助治疗或姑息治疗。

［1］于满，于爱军，综述，等.肾盂癌远端输尿管切除方式的研究进展［J］.中国微创外科杂志，2008，8（10）:904-907.

［2］张运涛，袁建林，秦卫军，等.后腹腔镜联合腹部小切口根治性肾输尿管切除术治疗肾盂癌的临床研究［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（9）:664-666.

R737.11

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1671-8194（2015）19-0124-02

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