白金龙葛秀梅* 吴雪琴

（1 新疆巩留县人民医院重症监护室，新疆 巩留 835400；2 新疆巩留县妇幼保健院，新疆 巩留 835400）

急性有机磷农药中毒221例抢救治疗体会

白金龙1葛秀梅1* 吴雪琴2

（1 新疆巩留县人民医院重症监护室，新疆 巩留 835400；2 新疆巩留县妇幼保健院，新疆 巩留 835400）

目的 临床探讨急性有机磷农药中毒急救方法的体会。方法 选择我医院2010年1月至2014年1月221例急性有机磷农药中毒患者的临床资料。结果 通过采取常规治疗、机械通气、血液净化，221例中217例患者治愈，4例患者重度中毒救治无效死亡，成功率达到98%。结论 通过采取常规治疗、机械通气、血液净化联合治疗措施，可有效提高抢救成功率。

急性有机磷农药中毒；急救；机械通气；血液净化；并发症

急性有机磷农药中毒（A0PP）是基层医院常见的急诊。发展中国家，病死率约20%，据WHO估计，全世界每年约20万人死于农药中毒，在我国每年发生10万余人农药中毒中有机磷农药中毒占50%以上，病死率平均10%［1-2］。有机磷吸收进人体与人体内的乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，磷酰化胆碱酯酶无分解乙酰胆碱能力，引起乙酰胆碱蓄积，出现急性胆碱能危象，出现一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。我们收集了近4年内我科的AOPP患者221例，分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择口服AOPP患者221例，男33例，女188例，年龄15～70岁，平均35岁。毒物种类：敌百虫53例、敌敌畏74例、乐果（包括氧化乐果）40例，对硫磷18例，甲拌磷21例，混合性有机磷农药15例，有机磷农药原液5～300 mL。服药至就诊时间15 min～10 h。按判定中毒程度标准［3-4］，本组轻度42例，中度48例，重度131例；就诊时心跳呼吸已停止者5例；气管插管机械通气患者20例；洗胃时心跳呼吸停止3例；血液净化128例。

1.2方法：所有患者入院确诊后即采血测胆碱酯酶（ChE）值及置放心电监护仪监护，并根据临床表现给首次解毒剂及吸氧，昏迷和呼吸衰竭（指脉氧＜85%，PaO2＜50 mm Hg），气管插管机械通气；心跳呼吸停止患者，立即心肺复苏，气管插管机械通气，心肺复苏成功后继续洗胃，洗胃完毕后持续机械通气。对于极其不配合患者积极镇静气管插管，洗胃完毕评估后拔除气管插管。持续用清水洗胃，直到洗胃液变得清凉、无色无味后，再通过胃管，向胃内注入20%甘露醇250 mL并保留胃管。轻度中毒1次，中、重度2～3次，间隔6 h。洗胃后清洗皮肤及毛发，更换衣物。根据病情和ChE值使用解毒剂用量，使其迅速（1～2 h内）达到阿托品化，随后采用阿托品及氯解磷定微量泵维持。胆碱酯酶活性低于30%给予血液净化，随后6 h、12 h分别血液净化。机械通气患者，脱机选择［1］：停止镇静剂输注，PaO2≥60 mm Hg且FiO2≤0.4；PEEP≤5～10 cm H2O；PaO2/FiO2≥150～300；HR≤140，血压稳定（不需或小剂量的血管活性药）；无高热，无明显的呼吸性酸中毒；电解质稳定，GCS≥13分；咳嗽有力。维持阿托品化12～72 h，至症状、体征基本消失而停药。ChE值持续恢复在50%～60%以上，可停氯解磷定［5］。至少观察3～7 d出院，常规给予利尿、保肝、保护胃黏膜。

2　结 果

本组221例患者，217例治愈出院，占98%，死亡4例，占0.2%，均为入急诊科时，患者已经停止心跳和呼吸，心脏复苏无效，用解毒药和抢救药救治也无效；1例患者入院时心肺呼吸停止，心肺复苏成功，痊愈出院，占0.5%。血液净化128例，占58%；4例洗胃后机械通气转送重症监护室途中，呼吸心跳停止，心肺复苏成功，占1.8%；2例经抢救心肺复苏成功，脑死亡，72～108 h放弃治疗，撤除呼吸机后死亡，占0.9%。

3　讨 论

迅速彻底反复洗胃，持续胃肠负压引流，洗胃后清洗皮肤及毛发，更换衣物。有文献报道说［2］，如果患者洗胃时，没有被洗彻底，会导致20%的AOPP死亡，主要是由于大多有机磷都具有黏附性，它们会黏附在胃黏膜皱襞内，如果洗胃不彻底，日积月累，有毒物质就会侵入胃内。临床研究发现毒物在胆汁中存在期可超过96 h［3］，绝大部分患者能引流出黄绿色胆汁，所以要反复洗胃及持续胃肠负压引流。洗胃从口角溢出的洗胃液药物浓度依然较高，应及时清洗干净。及时有效的洗胃措施，对阻止毒物继续吸收有良好效果，还能减少各种相应综合征的产生。

抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂半衰期一般为1～2 h，重吸收毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以应反复用药48～72 h以维持有效的血药浓度。胆碱酯酶复活剂首选氯解磷定［2］，碘解磷定为次选，一般认为2 h内是黄金时间，阿托品争取迅速达到阿托品化，阿托品化后采用续阿托品10 mg、0.9%氯化钠注射液40 mL，3～10 mL/h泵推，根据HR（90～100次/分）、皮肤干燥度、肺部啰音、有无烦躁调整泵速，心率＞130次/分，存在中毒风险，增加心律失常及死亡风险，阿托品减量不宜过快，停药不宜过早。乐果中毒停药过早病情易反复，其病程有的长达10 d以上，临床上部分患者给予较大剂量阿托品，始终不出现“阿托品化”，其原因：①洗胃不彻底，毒物继续吸收；②酸中毒的情况下，ChE活性降低，加重了有机磷中毒；③年老体弱患者，对阿托品反应差，甚至有机磷中毒与阿托品中毒共存，阿托品成人致死量为80～120 mg，儿童10 mg。过分强调用量不足的危害，致使目前不少地方使用阿托品剂量过大，阿托品中毒发生率高达40%～60%。临床上及文献无明确剂量，靠治疗中观察。氯解磷定5g、0.9%氯化钠30 mL，3～10 mL/h泵推，根据胆碱酯酶活性恢复情况逐渐调整泵速，氯解磷定过量表现为眩晕、血压升高、视力模糊、癫痫发作，该方法可减少过量的发生率。

临时置管血液净化治疗［1］：①血液滤过：血液滤过所产生的低血压和失衡综合征发生率少；对中分子物质的清除率大于血液透析；脱水性能好。②血液灌流：先制作一个灌流器，里面安装如活性炭、树脂之类的吸附剂，然后将血液倒进去，利用吸附剂，将血液中的各种有机磷吸附住，快速清除体内毒物，不能脱水，对于肺水肿患者不适宜采用，血液灌流不能纠正酸碱失衡和电解质紊乱。临床上常常二者联合应用。由于灌流可以吸附抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂，要适当增加其用量。口服乐果200 mL中毒病例［2］，经血液灌流2 h后血中乐果浓度减少90%，可明显缩短住院天数，减少反跳及中间综合征发生率。

呼吸衰竭是其重要的并发症，这类中毒多为中枢性，是导致患者死亡的主要原因之一［1］。昏迷患者，经气管插管机械通气，明显减少误吸风险，有效改善供氧及肺泡渗出，对于极其不配合患者行气管插管，有效减少洗胃时吸入风险。吸入性肺炎增加抗生素使用强度及患者住院日。PaO2＜50 mm Hg或出现进行性呼吸困难和缺氧体征，应插管呼吸机支持。机械通气帮助患者安全度过急性呼吸衰竭期［4-6］。

目前，我国乡卫生院条件差别很大，对于无呼吸机及血透设备的医院，极危重患者可以考虑转院，应洗胃后转院，启用“120”急救及转院系统，使AOPP患者得到及时救治和安全转运。

［1］刘大为.实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］孟昭泉.实用中毒急救［M］.济南：山东科学技术出版社，2009.

［3］张力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析［J］.危重病急救医学，1997，3（2）：119.

［4］叶任高.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：963.

［5］侯云修，傅风华，刘世文，等.不同有机磷杀虫剂中毒家兔胆汁游离毒质的分布［J］.中华内科杂志，2002，41（12）： 795.

［6］叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重度有机农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系［J］.中华内科杂志，1990，29（2）：76-78.

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1671-8194（2015）26-0184-02