杨 丽 陈贞霞

（河南省沁阳市人民医院，河南 沁阳 454550）

早期胎盘早剥13例临床观察与分析

杨 丽 陈贞霞

（河南省沁阳市人民医院，河南 沁阳 454550）

目的 及时识别早期胎盘早剥，阻止其继续发展为重症胎盘早剥。方法 收集2007年7月至2013年6月早期不典型胎盘早剥13例产妇，对其临床表现进行观察。结果 13例早期胎盘早剥产妇临床症状及影像表现均不典型。结论 通过严密观察及时发现早期不典型胎盘早剥，给予恰当处理，能够有效阻止其继续发展为重症胎盘早剥。

早期胎盘早剥；不典型症状；临床观察

胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急，发展快的特点，加上早期胎盘早剥症状多不典型，增加了临床观察的难度，如果处理不及时可危及母儿生命安全，识别这些不典型症状，对早期胎盘早剥做出正确诊断，及时做出正确处理，对阻止其继续发展为重症胎盘早剥，降低围生期母儿病死率有着重要意义。

1　资料与方法

1.1临床资料：收集2007年7月至2013年6月在我院住院分娩的早期胎盘早剥13例孕产妇，其中初产妇6例，经产妇7例，产妇平均年龄28岁，足月妊娠9例，其中双胎2例，孕34～37周3例，孕25周1例。

1.2方法

1.2.1询问病史：询问患者有无慢性高血压，慢性肾脏疾病，全身血管病变，是否患妊娠期高血压疾病，有无外伤史等。

1.2.2生命体征观察：持续心电监护，监测患者生命体征的变化。

1.2.3产科检查：观察患者阴道出血量及性状，观察宫缩情况，进行电子胎心监护，破膜后观察羊水性状，产后检查胎盘母体面是否有凝血块及压迹。

1.2.4B型超声检查：胎盘与子宫壁之间有无边缘不清的液性低回声及胎盘有无增厚。

2　结 果

2.1病史：13例早期胎盘早剥孕产妇中，患妊娠期高血压9例，腹部直接受到撞击1例，患者剧烈运动2例，不明原因1例。

2.2胎心率变化：13例病例中有5例表现为胎心率异常，其中胎心率变异减速2例，胎心率增快2例，胎心进行性减慢且胎动时胎心率无加速1例，这些胎心率异常的产妇中有3例经吸氧后好转，2例吸氧后无好转，其余8例胎心率正常。

2.3宫缩情况：无宫缩7例，不规律宫缩5例，规律宫缩1例。

2.4阴道出血：其中有2例无阴道出血。其余11例表现有阴道出血，阴道出血量不等，色暗红，未见混合宫颈黏液。

2.5B型超声：13例患者中有11例显示胎盘母体面与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘无增厚，有2例表现为胎盘增厚，回声不均匀。

3　讨 论

3.1早期胎盘早剥临床表现与分析：通过上述观察可见早期胎盘早剥临床表现多为不典型。

3.1.1阴道出血：胎盘早剥时阴道出血是因为底蜕膜出血，若底蜕膜出血量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面积随之扩大，血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称显性剥离或外出血［1］。

本文观察对象为早期胎盘早剥病例，这些病例中有11例表现为阴道出血，且出血量不等，色暗红，不伴宫颈黏液。胎盘早剥时出血色暗红，不混和宫颈黏液这一特点，本文作者认为可与分娩时“见红”相鉴别，因为“见红”是由于宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液栓混合排出［2］。

3.1.2胎心率变化：本文资料中有5例表现为胎心率异常。引起胎儿宫内窘迫，胎心率异常的病因有母体血液含氧量不足，母胎间血氧运输及交换障碍及胎儿自身因素异常，其中一个环节出现异常，均可导致胎儿窘迫，出现胎心率异常。由于不同程度的胎盘早剥均会不同程度地导致母体胎儿间血流中断，出现胎儿急性宫内缺氧，胎心率异常且吸氧效果差。苟文丽、吴连方在其主编的《分娩学》中指出：怀疑胎盘早剥症状不典型时，可行胎心监护，基线上升且平直，无加速甚至有轻度自然减速，是胎盘早剥的早期变化［3］。由于胎盘早剥是母体胎儿间血流中断，故吸氧纠正胎儿宫内窘迫效果不佳。早期胎盘早剥，胎盘剥离面积小，母胎间血流中断程度轻，故这些病例中有8例表现为胎心率正常。故认为早期胎盘早剥胎心率的表现也是不典型的。临床工作中若发现妊娠晚期不明原因的胎心率异常，吸氧效果差，不论是否伴阴道出血、腹痛等症状，均应警惕早期胎盘早剥的发生。

3.1.3腹痛：胎盘早剥时腹痛是由于胎盘剥离部位近胎盘中央，形成隐形内出血刺激子宫所致，多为持续性腹痛，腹痛程度与胎盘剥离面积内出血量成正比。轻型胎盘早剥可无腹痛或轻微腹痛。当发生Ⅰ度胎盘早剥时，患者常无腹痛或腹痛轻微，腹部检查见：子宫软、大小与妊娠周数相符，胎位清，胎心率正常。文本资料由于是早期胎盘早剥，剥离面积尚小，腹痛症状尚不典型，本文仅有5例稍感腹痛，其余8例无腹痛。很多情况下，当产妇出现持续性腹痛，子宫大于妊娠周数，板状腹等这些表现时，才被诊断为胎盘早剥，那是由于早期胎盘早剥症状不典型，再加上观察者眼光不敏锐，知识不全面，经验不丰富，不能及时发现胎盘早剥，病情继续发展所致。

3.1.4病史分析：本文资料中患妊娠期高血压病9例，孕妇血管病变时底蜕膜螺旋小动脉痉挛，引起远端毛细血管坏死甚至破裂出现血液流至底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫分离，另外有3例产妇腹部直接受到撞击，产妇剧烈运动等机械性因素所致早期胎盘早剥。个人认为临床工作中，当患者出现胎心率异常、或出现不伴宫颈黏液的阴道出血、或出现腹痛，同时具有妊娠高血压、腹部受到撞击、剧烈运动等病史时，应考虑是否发生了早期胎盘早剥。

3.2诊断要点：当妊娠20周以上的孕妇出现不明原因的胎心率异常，不能以吸氧及其他方法缓解，不论其是否腹痛，有无阴道流血，都要考虑早期胎盘早剥的可能。有些病例胎心率正常，仅表现为腹痛伴或不伴阴道出血，根据腹痛及阴道出血性质，也应考虑胎盘早剥可能。结合患者病史，如果产妇有妊娠期高血压、腹部受到撞击、剧烈运动等病史，同时具有胎心率异常、腹痛或者阴道出血症状就更应该考虑为胎盘早剥。本文通过观察认为早期胎盘早剥临床表现多不典型，所以有时即使是胎心率正常，无腹痛和阴道出血也不能排除早期胎盘早剥的可能，破膜时如果羊水呈血性则明确为胎盘早剥。本文资料中大多数胎盘早剥病例B型超检查未显示胎盘与子宫壁间边缘不清楚的液性低回声区，胎盘无增厚或胎盘边缘无圆形裂开征象，只有当胎盘剥离面较大，胎盘后积血到一定程度时B型超声才显示以上典型征象。

3.3处理：一旦产妇被疑为早期胎盘早剥，应密切观察病情变化，动态监测生命体征，持续电子胎心监护，密切观察宫缩及阴道出血情况，破膜后观察羊水性状，吸氧，备血［4］。对已临产的早期胎盘早剥病例如果生命体征平稳，产程进展顺利，胎盘剥离面积小，出血量不多，应在密切监护下阴道分娩；反之应即行剖宫产。无论阴道分娩还是剖宫产都应做好新生儿窒息复苏准备，预防产后出血。

综上所述，早期胎盘早剥临床表现多不典型，所以增加了早期胎盘早剥的诊断难度。产科医师只有通过加强学习，不断提高自身素质，充分认识早期胎盘早剥的临床表现。认真收集患者资料，动态观察病情，才能及时发现早期胎盘早剥，阻止其继续发展为重度胎盘早剥。只有这样，才能有效挽救母儿生命，降低围生期母儿病死率。

［1］Tikkanen M，Nuutila M，Hiilesmaa V，et al.Clinical presentation and risk factors of placental abruption［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（6）：700-705.

［2］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：173.

［3］苟文丽，吴连方.分娩学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：186.

［4］Glantz C，Purnell L.Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption［J］.J Ultrasound in Med Official J Am Institute of Ultrasound in Med，2002，21（8）：837-840.

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1671-8194（2015）26-0141-02