大面积脑梗死患者脱水治疗与临床分析研究

2015-01-24侯春彤荣阳李泳佳李兆丰荣根满

中国医药指南 2015年26期

侯春彤荣阳李泳佳李兆丰荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000；2 中国医科大学辽阳中心医院医学影像科，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院影像科，辽宁辽阳 111000；4 辽宁省辽阳市脑血管病专科医院神经内科，辽宁辽阳 111000）

大面积脑梗死患者脱水治疗与临床分析研究

侯春彤1荣阳2李泳佳3李兆丰3荣根满4

目的研究分析大面积脑梗死抗水肿治疗的临床意义。方法给予梗死面积大的患者及时、充分的甘露醇降颅内压治疗，配合甘油果糖或白蛋白。结果观察的24例患者病死率为16%，存活者的神经系统功能缺损程度较预想的轻。结论积极的抗水肿治疗可降低大面积脑梗死患者的病死率，减轻致残程度。

大面积脑梗死；脑水肿；甘露醇；预后

由于脑主干动脉发生闭塞（脑动脉硬化或外源性栓子），而受累脑组织未能获得及时、充分的侧支循环，可引起脑组织广泛缺血坏死、软化、水肿，颅内压力增高，甚至脑疝死亡。临床症状重、致残率、致死率高。但如果能积极、恰当地使用降颅压药物，避免脑疝形成，对早期挽救患者生命，提高患者生活质量很重要［1-4］。现将本院2012年1月至2013年12月临床观察的24例重症脑叶梗死患者的脱水治疗情况分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组24病例男16例，女8例，年龄最小39岁，最大82岁，平均63.8岁。24例均经头颅CT扫描确诊。其中活动中发病14例，安静状态下发病10例，有高血压病史20例，冠心病病史6例，糖尿病病史12例，房颤史2例。

1.2临床表现：意识清楚者12例，神志恍惚者4例，昏睡2例，昏迷6例，有语言功能障碍者14例，14例有不同程度偏瘫，其中完全性偏瘫（肌力0级）8例，小脑性共济失调者4例，发病时血压升高20例，体温38.0 ℃以上者4例，Babinski征单侧阳性16例，双侧阳性4例，头痛16例，呕吐12例。

1.3CT扫描：本组病例头CT扫描（第一次扫描或隔日第二次扫描）均见脑主干动脉相应供血区大片低密度灶。包括大脑前动脉、大脑中动脉梗死及大脑后动脉梗死，CT片上可见梗死灶大小，脑室是否受压及脑中线是否移位。梗死部位如下：颞顶叶6例，颞枕部2例（血管变异型），小脑梗死4例，额顶颞6例，额颞叶4例，额颞顶枕2例，其中4例CT片见大片低密度影中有条状高密度影。

1.4治疗：入院后及时进行脱水治疗。根据病情调整脱水药用量、时间，脱水剂首选甘露醇，平均用药5.2 d，有心、肾功能障碍者先用甘油果糖。甘露醇减量过程中，有时改用甘油果糖或加用白蛋白（以防甘露醇用药时间长引起肾损害及产生反跳），同时给予脑保护药物（尼莫地平、维生素C、维生素E），改善脑代谢药物（胞二磷胆碱）及中药活血化瘀药物，并保持水及电解质平衡，防治感染，防治应激性溃疡等。

2　结果

本组病例24例，死亡4例（占16.6%），余20例入院后神经功能缺损加重者2例，18例逐渐好转（2个月后生活自者12例，生活不能自理或卧床者6例）。

3　讨论

大面积脑梗死是指脑组织的梗死灶较大，目前国内尚无统一定义，有人认为梗死直径在4.6 cm以上的梗死［5-7］，还有人认为梗死面积大于同侧半球的2/3即符合大面积梗死［8-10］。本院收集的几例患者均符合上述两标准之一，而大面积脑梗死溶栓治疗无效，李国忠［11-13］等曾将3例大面积脑梗死死亡者尸解，发现梗死灶周围水肿明显，均有占位效应，脑病及梗死后出血，且梗死后出血及水肿以病灶周边皮质区为主，说明大面积脑梗死不适于溶栓治疗，而积极控制脑水肿是治疗关键［14-16］。

梗死灶水肿压迫周围微循环，使血流淤积，微血栓形成，加重缺血、坏死，又产生水肿，大片脑水肿导致颅内压升高，又使静脉回流受阻及动脉灌流阻力增大，形成缺血、水肿、颅高压恶性循环，可引起脑病，危及患者生命。临床观察提示缺血性脑水肿在脑梗死发病后数小时出现，2～4 d达高峰，约持续1～2周。脑水肿及其占位效应、中线移位、梗死灶大小、神经缺损严重程度等均与脑梗死预后有着密切关系。梗死灶大、脑水肿重、脑组织移位可导致脑病，脑于严重受压可引起死亡。脱水治疗是控制脑水肿的发展、阻断脑缺血缺氧所致恶性循环的重要措施。高渗脱水剂甘露醇药效迅速，静脉注射后能迅速提高血浆渗透压，使脑组织间液向血管内转移，它易被肾小球滤过，但被肾小管再吸收少，使肾小管保持高渗压，导致水和电解质经肾脏排出体外，产生脱水和利尿作用。甘油果糖脱水作用轻微［17-21］。

脑水肿可使缺血而导致的定位性神经功能缺失症状加重，严重则使颅内压增高，脑疝形成而引起死亡，临床观察对于大面积脑梗死危重患者，脱水治疗可大大降低病死率，减轻致残率。故脱水治疗要及时、充分，但要注意水和电解质平衡，注意心肾功能，及时调整甘露醇用量［22-25］。

［1］慕容洋洋，江山，王倩男.大面积梗死的抗脑水肿治疗与前瞻性研究［J］.中华内科杂志，2013，42（9）：631-633.

［2］匡晓明，荣阳，荣根满，等.进展性脑梗死的临床分型与诊断的前瞻性研究［J］.中国现代医生，2008，46（12）：68-69.

［3］荣根满.控制高血压，警防脑梗死［J］.中国临床医药研究杂志，2003，8（3）：200-201.

［4］郭玉璞，王维治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：768-769.

［5］杨凤民，董学爽，王春燕，等.大面积脑梗死60例临床分析［J］.中国急救医学，2013，33（1）：45-46.

［6］马东，佟童，郝运.腔隙性脑梗死的易患因素和梗死部位与前瞻性研究［J］.中华内科杂志，2013，42（6）：366-369.

［7］中华神经内科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，2009，41（6）：383-379.

［8］王树炜.中西医结合治疗大面积脑梗死10例的效果［J］.承德医学院学报，2013，30（3）：216-217.

［9］刘玉，荣阳，荣根满，等.超声检测劲动脉斑块对脑梗死的临床意义［J］.中国当代医药，2009，16（11）：62-63.

［10］魏玉兰.腔隙性脑梗死与高血压病（附50例报告）［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30（1）：33-35.

［11］李国忠，陈士漠.大面积脑梗死的综合治疗研究［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30（3）：154-155.