李维筠　郑志恒　关明光

（丹东市第一医院，辽宁 丹东 118000）

临床药师参与癌痛患者全程治疗的分析

李维筠郑志恒关明光

（丹东市第一医院，辽宁 丹东 118000）

目的 通过深入了解临床癌痛患者治疗全过程，进一步提高临床药师循证用药合理性、准确性。方法 观察患者各阶段病情配合相关检测数据合理用药。结果 通过循证合理用药控制病情发展，减轻患者病痛。结论 积极参与临床患者的病情分析与探讨，准确判断并合理用药可大大提高医疗效率，减轻患者病痛。

临床药师；癌痛；全程治疗

1　资料与方法

患者女性，47岁，入院时间：2012-07-09，出院时间：2012-08-10。主诉：间断上腹痛3年，腰背痛、双下肢瘫痪1个月。诊断：胃癌术后，胸椎骨转移，肝转移，肺转移，腹膜后淋巴结转移。

患者于3年前发现胃癌，经手术治疗，其后出现肝转移、肺转移、腹膜后淋巴结转移，不规律应用卡培他滨、替吉奥口服化疗（患者一直不同意全身静脉化疗），间断应用吗啡即释片镇痛（患者吗啡注射液不耐受，应用吗啡注射液后出现严重的呕吐、头晕、周身不适）。

1个月前突发剧烈腰背痛、双下肢瘫痪，查磁共振提示胸椎骨转移，病理性骨折压迫脊髓，在外院首先应用吗啡即释片+吗啡缓释片治疗，效果不佳，其后每日不定时应用吗啡即释片+吗啡缓释片+泰勒宁+奥施康定镇痛，爆发痛较频繁，每天4～5次。

临床医师、药师根据WHO三阶梯止痛治疗指南与《癌症疼痛诊疗规范》，结合患者入院时癌痛评分6分、病史与当前体质共同商讨并制订镇痛治疗方案。

7月9日给予患者美施康定90 mg，Q12h，同时停用泰勒宁。后续观察为患者给药后仍出现爆发痛3次。

7月10日，患者疼痛评分5分，临床医师、药师考虑给药剂量不足，加大美施康定用量，美施康定150 mg，Q12h。此时患者伴有明显的焦虑抑郁，临床药师建议加用地西泮2.5 mg，每天3次口服。患者同时骨转移部位姑息放疗。更改方案治疗后，患者爆发痛1～2次，疼痛评分3分，不影响睡眠，焦虑抑郁表现较之前减轻。7月15日，患者疼痛评分增至5分，此时考虑放疗引起局部水肿加重，加用地塞米松10 mg，Qd；美施康定、地西泮维持原剂量，患者出现发热症状，加用萘普生缓释片0.5 g，Qd。用药后患者疼痛评分3分，爆发痛1～2次。

7月20日，患者癌痛评分又达到5分。患者一直不同意全身化疗，此时考虑患者同时伴有内脏痛和神经病理性疼痛，临床药师建议转为奥施康定120 mg，Q12h；地西泮2.5 mg，每天3次口服；萘普生缓释片0.5 g，Qd；加用加吧喷丁。用药后，疼痛评分3分，有爆发痛1次。

7月22日，患者疼痛评分3分，不影响睡眠，但患者仍不满意。临床医师与药师商议后加大奥施康定用量160 mg，Q12h；余治疗药物不变。用药后患者疼痛评分1～2分，爆发痛偶有发作。至8月10日患者出院，疼痛控制良好，生活质量明显提高，并对临床药师提供的药学服务满意。

2　药学监护

2.1镇痛药物选择及剂量调整：世界卫生组织（WHO）制定了癌痛三阶梯止痛治疗指南，我国卫生部也制定了《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版），其中均明确规定阿片类药物是中重度疼痛治疗的首选药物。长期口服吗啡缓释片方便、安全，没有创伤，血药浓度稳定，镇痛作用显著、持久，毒性小［1］。临床药师分析本例患者疼痛性质较重，疼痛评分高，轻中度止痛药已不能达到有效的止痛效果，故选择三阶梯强阿片类口服药物，应用美施康定后骨痛得到部分缓解，但对于内脏痛和神经病理性疼痛效果不佳，国内2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床试验中，结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，特别是对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%），所以最后选择使用奥施康定为主的综合止痛治疗。奥施康定单药对癌性神经病理性疼痛有镇痛效果，若对只用单药治疗的效果不满意的时候，可以联合加巴喷丁治疗可能会更有效果，两种药的不良反应可以防治［2］。在治疗过程中，患者出现明显的爆发痛，临床药师分析镇痛药物使用不足，导致爆发痛频发，于是对患者进行剂量滴定，增加镇痛药物使用剂量，直至达到患者满意效果。

2.2正确对待复方镇痛药物：镇痛药物复方制剂调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成分剂量同时增减。增量：NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应；减量：镇痛效果不理想。复方制剂多为即释片剂——用药次数多，影响睡眠和患者生活质量。给药前注意患者肝、肾功能，用于急性痛和暴发痛的处理，不适合作为慢性疼痛长期治疗。①NCCN成人癌痛临床实践指南不支持氨酚羟考酮作为治疗中重度癌痛一线用药首选。②氨酚羟考酮为普通即释片，不能满足持续镇痛的要求，不适合慢性疼痛的治疗，用于急性痛和暴发痛的处理。③氨酚羟考酮中的对乙酰氨基酚有极量限制；且对胃肠道、造血系统功能会引起器质性损害，不宜长期使用；尤其对于肝脏损害患者有可能引起致死性肝坏死。中国药典2005年版中指出：复方镇痛药制剂，适应证：轻到重度疼痛；对乙酰氨基酚用法用量：成人常用量一日量不宜超过2 g/d，镇痛不宜超过10 d［3］。FDA：不超过4 g/d。④氨酚羟考酮为复方制剂，无法进行剂量滴定，不便于剂量的调整。⑤每6 h一次给药，服用不方便，影响睡眠，无法改善患者生活质量。

3　结 论

综上所述，肿瘤晚期癌痛患者，应依据癌痛三阶梯止痛治疗指南与《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版），并根据患者个人体质制订个体化给药方案，长期慢性疼痛应选择口服缓释剂型。患者在整个治疗过程中疼痛控制满意，无明显不良反应发生，临床药师在整个治疗过程中对患者的治疗提供建议与方案，并取得良好的疗效，受到患者的好评。

［1］孙华，陈秀珍，赵丽君.阿片类镇痛药用于癌痛的再认识［J］.中外医疗，2010，29（16）:180-182.

［2］黄振宇.羟考酮控释片单药或联合加巴喷丁治疗癌性神经病理性疼痛的镇痛效果［J］.中国保健营养，2012，22（10）:3628-3629.

［3］国家药典委员会.中国药典（二部）［S］.2005年版.北京:化学工业出版社，2005:109.

R9；R730.5

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1671-8194（2015）20-0289-01