李玉丽

（东营市人民医院，山东 东营 257091）

静脉用药调配中常见差错分析与防范措施

李玉丽

（东营市人民医院，山东 东营 257091）

目的 减少静脉用药调配中心差错发生，保证医院临床用药安全。方法 对医院静脉用药调配中心各个工作环节可能出现的差错进行分析，并提出防范措施。结果 显著降低了静脉用药调配中心出门差错和未出门差错的发生率。结论 通过分析差错发生原因并做出相应的防范措施，降低了错误率，从而保证了临床用药的安全有效。

静脉用药集中调配；差错分析；防范措施

1　药品调配时常见差错原因

1.1 确认医嘱、打印处方不合理：如果打印处方不合理，造成退药不能及时找出而造成配置浪费；打印标签时机器故障会造成处方信息不完整；如果每天重新生成卡片2次，会造成已打印卡片，变成未打印标签，容易造成打重卡片；以上差错会造成时间浪费和安全隐患。

1.2 审核处方差错：每天药师按照“四查十对”审核处方合理性，分配出药物配置顺序（即分配批次），常见问题主要包括：不合格处方中药物用法用量、用药途径、药物配伍合理性问题（如配伍禁忌、药品溶媒不合适、用药剂量过量等未及时审出）、分批次顺序不合理等。

1.3 排药差错：常见问题包括药品少摆、多摆、漏摆、错摆等。例如药品外包装或药品名称相似，当排药人员不能按规章制度仔细、认真工作时，很容易摆错药，造成差错事故，其后果较为严重。

1.4 核对差错：①配置药品贴错液体:液体与标签不符，今年3月份配置药品7万余袋贴错标签12袋，均由静配中心辅助或配置人员发现差错，并及时纠正；②不需配置药品贴错（即打包药品）：3月份大包药品1万余袋，贴错2袋，其中一袋由辅助人员发现，1袋被临床护士发现，及时反馈静配中心后及时纠正。如果核对不能查出，轻则造成药品浪费，重则造成医疗纠纷。

1.5 配置错误：如果配置人员未按照“三查七对”制度、责任心不够强导致，易造成多加、少加、或漏加，现静配中心实行一对一式配置、辅助配置及复核，可及时发现配置差错隐患。

1.6 复核差错：药品打包或装箱时，因未严格查对药品的科室名称导致药品混淆科室，进而发生药品送错科室，如二区送至三区，导致差错蔓延至临床，给临床用药带来重大差错隐患。

1.7 临床验收后的相关问题：如液体遗落，送药时液体遗落箱底或核对桌上，导致药品不能及时送至病区，延误患者用药；再有打包药品在病区遗落或被某药品掩盖，或患者用药紧急未经治疗护士查对，便给患者用药，使治疗护士误以为药品未送到，就会反馈给静配中心，则给静配中心工作带来不便。

1.8 退药问题：退药未找出或未找全未能及时发现，导致药品配置错误，给患者用药造成安全隐患，再有夜间终止医嘱，夜班护士已退药，白班护士误以为药品未接收，就会反馈给静配中心，则给静配中心工作带来不便。

2　防范措施

2.1 加强业务知识培训、提高职工专业水平：通过上岗前培训及日常业务知识讲座和考核，督促大家加强业务学习，提高专业素质，从根源上杜绝差错隐患。

2.2 建立差错登记、监控、应急解决措施：大多数医疗差错都是在多个环节发生问题，通过对流程加以改进和规范，可以杜绝或减少差错的发生。每发生1例差错事故我们都要非常重视，积极找出差错原因和诱发因素，力争从根源上解决问题，避免发生类似差错。如液体贴错是最常见的差错，其诱发因素主要退药归位错误、核对工作量过重、核对时工作人员不能集中精力或工作心态不端正等，通过对差错诱发因素的根治，可以极大地降低差错率。

3　小　结

目前，静脉用药调配中心在各个方面的建设仍处于初级阶段，集中配置的各个环节都存在质量风险，保障输液安全，避免差错，已成为静脉用药调配中心最重点的工作内容，我院静脉用药调配中心通过分析配置差错原因，采取针对性防范措施，大大减少了差错的发生率，提高了临床用药的安全性。

［1］ 吴瀛达，计佩影，王增寿.静脉药物配置中心差错分析及防范［J］.中国药业，2007，16（6）:52-53.

［2］ 张俊鹏，张宝婵，喻丽元.本院静脉药物配置中心输液配置差错分析及防范［J］.中国实用医药，2009，4（21）:268-269.

［3］ 梁敏，刘丽萍，李敏，等.运行初期静配护士配置差错分析及控制措施［J］.临床护理杂志，2011，10（3）:66-68.

［4］ 戎建辉，徐爱仁，马卫成.静脉用药调配中心不合理处方分析［J］.现代实用医学，2011，23（6）:708-709.

［5］ 章玲.药品调配差错分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（18）:4401.

［6］ 任爱娟，王利峰.医院静脉药物集中配制工作浅析［J］.中国现代药物应用，2010，4（19）:249-250.

［7］ 朱爱江，毛静怡.我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施［J］.中国药房，2008，19（34）:27152716.

［8］ 李娟，刘林林，彭梅.我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施［J］.中国现代药物应用，2011，5（19）:125-127.

［9］ 周璇，张兰，白少华.新调剂模式下门诊药房差错分析及防范措施［J］.中国药业，2009，18（22）:62-63.

［10］ 屈金凤，任俊辉，孟德貹.我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施［J］.中国药房，2010，21（13）:2715-2716.

Intravenous Drug Use is Common Deployment Errors and Preventive Measures

LI Yu-li
（Dongying People’s Hospital， Dongying 257091， China）

Objective To reduce the errors of pharmacy intravenous admixture services and ensure the safety of hospital clinical medication. Methods Analyze the errors that may occur in all aspects of the work in the intravenous admixture services and propose preventive measures. Results Reduce the frequency of the occurrence of errors that happened in the intravenous admixture services significantly. Conclusion Reduce the frequency of the occurrence of errors through analyzing the reason and make the corresponding preventive measures， so as to ensure the safety and efficiency of the clinical medication.

Intravenous admixture； Error analysis； Preventive measures静脉用药调配中心在减少输液反应，提高职业防护等方面的确发挥着重要作用，我院自2010年7月建立静脉用药调配中心以来，已接收30个临床科室静脉用药的集中调配工作，每天配置2600～2800袋输液，其工作质量的好坏，工作效率的高低，直接影响着患者的身体健康和生命安全［1-10］。由于我院静脉用药调配中心还处于起步阶段，加之工作量大，人员比较年轻，工作经验不足等原因，造成差错在所难免，因此为了提高静配中心的工作质量，使患者能安全、有效地用药，我院静脉用药调配中心针对各环节工作差错隐患，找出差错事故诱发因素，并采取有效的防范措施。

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A

1671-8194（2015）15-0273-02