曹 莉 李 丽

（新疆维吾尔自治区职业病医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830000）

肺栓塞患者华法林抗凝治疗的个体化药学监护

曹 莉 李 丽

（新疆维吾尔自治区职业病医院药剂科，新疆 乌鲁木齐 830000）

华法林抗凝治疗效果受多种因素影响，临床药师应加强对华法林抗凝治疗患者的药学监护。本文结合临床病例，对肺栓塞华法林抗凝治疗患者受基因、饮食、药物，疾病各方面影响的药学监护进行分析讨论，旨在能够解决临床实际问题，优化临床治疗方案，保障患者用药安全。

肺栓塞；华法林；药学监护；国际标准化比值（INR）

肺栓塞（PE）是各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，抗凝为其基本治疗方法，而华法林是长期抗凝治疗最常用的药物。在临床应用中，由于其治疗窗较窄，变异性较大，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量使用可差10倍之上，遗传、食物、病种和药物均会对华法林的疗效产生影响［1］。因此为了达到较好的治疗效果，避免患者出现出血现象，采用规范化的个体治疗和监测时很有必要的。为加强肺栓塞患者药学监护，保障患者用药安全和为医护和临床药师在华法林抗凝治疗工作中提供参考，本文结合实际工作中遇到的临床病例药学监护点进行详细分析和总结，现进行如下报道。

1　病例基本情况

1.1 病例1：患者男性，58岁，哈萨克族，2012年6月诊断为“肺动脉血栓栓塞症、肺动脉高压、肺源性心脏病 失代偿期”，给予华法林抗凝治疗3 mg每日口服，2012年11月根据INR调整为1.5 mg/d，再未按时复查。2013年6月出现胸闷、气短，鼻出血。PT：83.2 s↑INR：4.71↑PPT：49.6 s↑血气分析PCO2：26.10 mm Hg↓PO2：67.40 mm Hg↓ SO2：92.70%↓，BNP：4150.00 pg/mL↑，心脏B超：右房、右室增大，中度肺动脉压增高，肺动脉CTA：肺动脉主干略增宽（35.2 mm）两肺多发段级肺动脉栓塞。 临床药师建议华法林改为0.75 mg/d，第4天复查PT：40.8 s↑INR：3.11↑PPT：41.2 s↑，鼻未出血，临床药师建议华法林改为隔日0.75 mg，第8天复查PT：28.4 sINR：1.9，其后稳定，INR值维持在2.0左右。

1.2 病例2：患者男性，63岁，维吾尔族，2013年1月胆囊摘除术后间断出现咳嗽、咳痰，痰为脓绿色，量中等，住院期间无明显诱因感右侧胸痛，为阵发性针刺样痛，咳嗽时加重，伴有喘息、呼吸困难，诊断为“肺血栓栓塞症 慢性阻塞性肺病”，此后规律服用华法林药物抗凝治疗。2013年4月因“慢性阻塞性肺病急性加重”入院，实验室检查：PT：44.6 d↑，INR：3.06↑PPT：43.7 d↑肺部CTA：左肺上叶及右肺中叶炎症，右肺中叶外段及左肺下叶增值性结核灶，主动脉弓壁钙化，纵膈及两肺门内散在趋于钙化淋巴结。肺动脉CTA：右肺中叶内侧段（R4）肺动脉栓塞可能。给予抗凝、抗感染等治疗后，病情好转，出院前复查PT：50.2 d↑，INR：3.25↑PPT：47.6 d↑。

2　药学监护与分析

2.1 病例1：华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅仅1倍左右，通过保持INR值在治疗范围内来保障华法林用药的安全性，必须按要求监测INR，根据INR调整用量。华法林的初始剂量在我国建议为2.5～3.0 mg/d，出血的高危患者与75岁以上的老人其目标INR值应调至1.6～2.5。

常见的出血包括有鼻出血、皮下淤斑或者血肿、口腔牙龈出血、眼球结膜下出血、呼吸道出血和镜下或肉眼血尿等。该患者华法林服用剂量1.5 mg/d，INR值达4.71，鼻出血，经过调整，改为0.75 mg，隔日一次服用，INR值1.9，达正常范围，正常人的服用剂量在3 mg/d，该患者为什么会对华法林如此敏感呢？患者哈萨克族，华法林基因测试结果正常，可排除基因遗传差异的影响。经问诊民族习惯饮食偏好洋葱。接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感，禁忌饮食摄入维生素K 是没有必要的，重要的是保持稳定的膳食结构。该患者长期食用洋葱，住院期间饮食结构并无特殊变化，分析排除食物对华法林的影响。患者在住院期间针对其肺部炎症主要治疗药物为静脉注射头孢孟多脂钠，根据《华法林抗凝治疗中国专家共识》［2］，将增强华法林抗凝疗效的抗感染药物按照对华法林影响程度分为四类，分别为：高度可能、很可能、可能、不可能。头孢孟多脂钠注射液属于“不可能增强”一类，即可排除合并用药的影响。疾病等内源性因素直接导致血液的高凝或低凝状态，进而与华法林产生可能的拮抗或协同性作用。肝功能异常（包括心源性肝损害）、低蛋白血症、凝血因子合成减少，发热、甲状腺功能亢进高代谢状态时、充血性心力衰竭，体质量骤降，延长凝血酶原时间、升高INR值，华法林作用增强［3］。该患者白蛋白比例偏低，肺源性心脏病，B型脑钠肽偏高许多，提示心脏张力高，右心衰竭，肝颈静脉回流征阳性。经问诊，该患者有25年饮酒史，频率较高，每次约1 kg，大量的酒精摄入会对肝脏造成很大的危害，影响到肝脏代谢功能，肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。因此，该患者自身的疾病是导致其对华法林高度敏感的主要原因，患者需加强依从性，合理饮食、合理用药、合理休息、加强自我监测、定期复查。

2.2 病例2：临床药师根据该患者情况进行分析：患者基因测试结果正常，可排除基因遗传差异的影响，住院期间饮食结构并无特殊变化，分析排除食物对华法林的影响。患者肝肾功、蛋白水平、甲状腺功能均正常，近期体质量无明显改变，此次住院虽然伴随“慢性阻塞性肺病急性加重期”但并未发热，所以排除疾病对华法林疗效的影响。住院期间静脉注射的药物有两种，左氧氟沙星与苦碟子注射液。苦碟子注射液活血止痛、清热祛瘀，扩张冠状血管，改善心肌血氧供应，增加纤维蛋白溶解酶活性，抑制血栓形成，与华法林在治疗上起到协同抗凝作用。

根据《华法林抗凝治疗中国专家共识》，左氧氟沙星注射液属于“很可能增强华法林抗凝疗效的抗感染药物”一类，左氧氟沙星降低细胞色素P450介导的代谢，并通过抑制肠道细菌产生维生素K，影响维生素K生成而使凝血酶原合成减少，导致华法林的抗凝作用增强，影响凝血因子前体的合成和活化，与华法林产生协同抗凝作用。氟喹诺酮类抗菌药可增强华法林或其衍生物的作用，两种药物联用时应密切监测患者的凝血酶原时间和INR，并随时调整华法林用量，尤其是对老年患者。综上所述，患者凝血功能指标入院后升高，且高出正常范围，其原因可能是由左氧氟沙星注射液增强了华法林的抗凝作用，苦碟子注射液治疗协同抗凝引起。药师认为医师在对肺栓塞华法林抗凝治疗的患者制定用药方案时，应全面考虑各种原因对华法林疗效的影响，在联合用药初期就应加强患者INR值监测，发现异常情况，及时采取措施。在治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使 INR波动。 如果 INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因并加强监测，临床药师认为出院前患者华法林用量暂时不用调整。患者出院即停止使用左氧氟沙星注射液与苦碟子注射液，药物对华法林抗凝增强作用已不存在，INR3.25，无出血症状，可停服1次，1～2 d后复查INR。医师采纳，停药2日后复查，INR正常，患者出院。

3　讨　论

循证医学研究的结果表明华法林仍是当今抗凝治疗的首选药，在采用华法林进行治疗时，须依据INR 值个体化用药，而用药中应注意遗传因素、疾病、合并用药以及食物等因素对华法林抗凝作用的影响，并在有抗凝监测的条件下服用［4］。因此医护人员在对患者进行药学监护时，要针对患者之间的个体化差异，从患者机体的整体情况进行个体化要学监护，对根据个人情况制定的用药方案进行全面评估，包括药物的疗效、药物之间的相互作用、食物的因素及患者的生理病理情况等。

［1］ 钟伟，周舍典，彭俊，等.影响华法林疗效诸因素的综合分析［J］.中国现代药物应用，2010，4（6）:29-31.

［2］ 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识［J］.中华内科杂志，2013，52（1）:76-82.

［3］ 慕旭琴.影响华法林疗效的原因分析及护理［J］.中国实用医药，2012，7（9）:216-217.

［4］ 黄辉东，周国瑜.影响华法林抗凝血作用的有关因素分析［J］.现代诊断与治疗，2013，（10）:2379-2380.

R563.5

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1671-8194（2015）15-0218-02