邢翔宇 刘洪凯 刘平夫*

（长春中医药大学，吉林 长春 130000）

心肾综合征的中西医病机探讨及早期干预

邢翔宇 刘洪凯 刘平夫*

（长春中医药大学，吉林 长春 130000）

心肾综合征（CRS）是指心力衰竭与慢性肾功能不全两病共存且互相影响导致病情显著恶化的一种临床综合征。随着慢性肾脏病（CKD）合并心血管疾病（CVD）流行病学研究的深入，CRS已受到临床医师广泛的重视，但临床发现单纯使用西方医学手段治疗不理想，而结合中医整体辩证，以“心肾不交”理论高度概括CRS的病机，采取中西医结合的诊疗方案，为CRS的治疗及早期干预提供了良好的途径。

心肾综合征；心肾不交；早期干预

所谓CRS，狭义而言是指慢性心力衰竭者出现进行性肾功能不全，广义上可指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征。只有对CRS的病理机制建立确切的认识，才能明确治疗手段，对CRS进行有效的早期干预［1］。

1　CRS病机的中西医病机探讨

在CRS的发展过程中有几种机制对心肾功能持续损害发挥着重要作用。目前最为确切的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化机制，即心功能不全时，心血容量下降激活RAAS，低血容量状态通过水钠潴留以及外周和肾脏血管收缩得以补充，水钠潴留导致心功能不全进一步加重，肾小动脉收缩，肾小球内高滤过压导致组织缺氧，发生肾功能进一步损伤，心肾血容量持续降低又进一步激活RAAS，形成心肾功能不断恶化的恶性循环［2］。

CRS的中医病机可概括为“心肾不交”。传统中医理论中，心肾之间正常的生理功能被概括为心肾相交，所谓心肾相交即“肾肝之阴升，心肺之阳降，以成天地合交之泰也。”《医林纯墨•卷五》。心肾脏腑功能相互影响的关系在古代文献中均有论述。《傅青主男科•卷上》提出：“肾，水脏也；心，火脏也。心肾相克而实相须。肾无心之火，则水寒；心无肾之水，则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖。”可见心肾生理功能的协调是人体正常的生命活动的基础。

倘若心肾不交，心肾两脏的正常生理平衡遭到破坏，阴阳升降失调，就会出现一系列的病理变化。其病理机制在清代沈金鳌的《杂病源流犀烛•卷之六》中有概括性的阐述：“心于肾连……肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”另一方面肾为先天之本，肾阳对心阳起着温煦的作用，心阳旺盛，血运流利又可反过来充养肾阳。但若命门火衰，则心阳不足，血液运行不畅，命门之火更加示微。由此可见，心肾不交实质上就是对心肾中任一脏腑的生理失衡导致另一脏腑发生病变，最终引起两脏俱损的高度概括。心肾阴阳生理关系密切，心肾发生病变常常相互影响，这也恰好对应了西方医学对心肾两脏同病的观点和研究。

2　对CRS的早期干预

对有CKD和CVD互为潜在危险因素的患者进行早期干预，不但可以降低病死率，还可以缓解脏器功能损害的进展，在临床中需特别重视。对疾病的早期干预，中医称之为“治未病”，在治未病方面，中医有其独特的方法和优势。我国东汉时期的张仲景在《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》便提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这种未病先防的学术观点也可以应用于CRS的早期防治上。对危险因素的早期干预，临床目前主要从以下几个方面进行：

2.1 降压治疗：高血压在CKD的各个阶段都有可能发生，是引发CKD患者并发心血管事件和死亡的危险因素之一。对CKD患者进行降压治疗可以改善肾功能、降低尿蛋白，同时预防心血管功能损害［3］。临床上可采取中西医结合的诊疗方案，在应用ACEI、ARB、α，β受体阻滞剂的同时，配合中医药制剂及穴位疗法，针对CRS伴高血压患者本虚标实的病证特点，加以活血化瘀，通络化痰等方法临床上能够得到较好的降压效果［4］。

2.2 控制血糖：血糖的严格控制可以降低糖尿病患者发生CVD事件并能改善其预后，所以对CKD并发糖尿病的患者进行血糖控制理论上可以降低CRS的发生率。据实验研究，具有降糖作用的中药有人参、当归、葛根、芍药、黄芪、黄连、川芎、绞股蓝、麦门冬、桑叶［5］等。通过中医辨证结合临床对糖尿病患者中药治疗的用药规律加以组方，能够实现对血糖的有效控制。

2.3 降脂治疗：CKD的进展与血脂的异常密切相关，三酰甘油升高和HDL-C减少常见于CKD患者中。纠正三酰甘油异常，使LDL-C水平降低，非HDL-C减少，能够预防冠心病事件的发生［6］。近年来，关于中药单味及复方降脂的研究表明，中医从肾、脾、肝等多方面论治在纠正血脂异常，改善血液脂质代谢取得比较确切的疗效［7］。

2.4 应用抗血小板药物：对于CKD患者，临床上可使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物，对预防CVD的发生是有效的［8］。中医药研究在复方益气活血、银杏叶提取物等药物对降低血小板黏附性，降低血小板释放反应，特别是抑制血小板聚集方面已经取得了良好进展［9］。

2.5 抗氧化应急：动脉粥样硬化是心血管疾病加重甚至死亡的重要原因。动脉管壁内皮细胞损伤，脂质沉积，最终血管不稳定斑块糜烂或破裂形成血栓，进而加重心脑血管损害。由于LDL-C的氧化修饰对动脉粥样硬化发生起着核心的作用，所以对CKD患者摄入适量如维生素E等的抗氧化剂，同时配合中药复方和单体如川芎嗪、白藜芦醇、丹红注射液［10］等，理论上对CKD患者心血管功能具有保护作用。另外，减少白蛋白尿、戒烟、纠正贫血、改善细胞外液容量过负荷和电解质紊乱等也被方案对CRS的早期干预，其临床意义仍需循证医学进一步的研究证实。

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