黄美清

（广西梧州市人民医院麻醉科，广西 梧州 543000）

47例心脏瓣膜置换术的麻醉处理

黄美清

（广西梧州市人民医院麻醉科，广西 梧州 543000）

目的 总结心脏瓣膜置换术的麻醉处理经验。方法 麻醉诱导咪唑安定0.1～0.2 mg/kg+芬太尼10 μg/kg及哌库溴铵0.1 mg/kg，麻醉维持以芬太尼为主、间断哌库溴铵、咪唑安定和小剂量异丙酚；术中适量应用血管活性药物维持循环稳定。结果 麻醉效果满意，术中心率血压稳定，开放主动脉后心脏自动复跳35例，除颤复跳12例。结论 本文的麻醉方法及血管活性药物的应用对心脏瓣膜置换术患者是安全的。

心脏瓣膜置换术；麻醉

风湿性心脏病瓣膜患者由于术前病程长，心功能差，各患者的瓣膜受损类别、性质及严重程度可有显著不同，故对血流动力学影响也不一致，因此合理应用麻醉药物及血管活性药物维持循环稳定，对保证手术顺利和患者安全至关重要。现总结我院自2010年12月至2013年 12月完成的47例瓣膜置换术的麻醉。

1　资料与方法

1.1 临床资料：心脏瓣膜置换术47例，男22例，女25例，年龄45～72岁；术前心功能Ⅰ～Ⅱ级23例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例；心胸比率0.52～0.88；病变类型为联合瓣膜病变27例，单瓣膜病变20例；合并左房血栓5例。伴心律失常如房纤17例，房室性早搏8例，不完全束支传导阻滞7例；心电图提示：11例左心室肥厚，5例右心室肥厚，4例双心室肥厚，12例心肌缺血；合并肝肾功能损害6例。手术包括：二尖瓣置换术（MVR）21例，主动脉瓣置换术（AVR）8例，AVR+MVR术10例，三尖瓣成形+MVR术6例，三尖瓣成形+AVR+MVR术2例。

1.2 麻醉方法：麻醉前用药吗啡0.1 mg/kg及东莨菪碱0.3 mg肌注；入室后在局麻下作桡动脉穿刺置管测压，严密监测BP、ECG、SpO2下行麻醉诱导：缓慢静注咪唑安定0.1～0.2 mg/kg至患者入睡或BP开始下降，再注入芬太尼10 μg/kg及哌库溴铵0.1 mg/kg，气管插管控制呼吸。然后行颈内静脉穿刺置管监测CVP；麻醉维持：分别在切皮、剧胸骨、转机时静注芬太尼5～10 μg/kg，术中芬太尼总量控制在40～60 μg/kg；间断静注哌库溴铵、咪唑安定或泵注异丙酚2～3 mg/（kg•h）维持麻醉稳定；术中出现HR、BP升高时追加芬太尼0.1～0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉；术中出现BP下降时静注去氧肾上腺素50～100 μg或去甲肾上腺素4～8 μg提升血压，对术前心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者持续泵注多巴胺3～8 μg/（kg•min）维持血压稳定。

1.3 麻醉监测：持续有创血压监测，CVP，ECG、SpO2，鼻咽温、肛温，ACT，尿量、血气、电解质，发现异常并及时纠正。

1.4 体外循环（CPB）及心肌保护：建立体外循环后，维持MAP50～80 mm Hg，Hct25%～30%。术中通过全身浅低温30～33 ℃，心脏局部深低温，及主动脉根部灌注4 ℃晶体停跳液或4∶1温血停跳液等方法保护心肌，CPB停机后鱼精蛋白中和肝素（按1～1.5∶1）。

1.5 心脏复跳后处理：视病情使用多巴胺3～8 µg/（kg•min）增强心肌收缩力，硝酸甘油或硝普钠0.5～3 µg/（kg•min）扩张血管，维持血压稳定。心率慢则用阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装起搏器维持心率90次/分左右。

2　结　果

2.1 心脏复跳情况：CPB时间65～185 min，主动脉阻断时间40～140 min，开放主动脉后心脏自动复跳35例，应用利多卡因或肾上腺素及电击除颤1～5次才复跳12例，5例心动过缓药物治疗无效，安装心脏起搏器。

2.2 血流动力学变化情况：35例麻醉诱导至CPB前血压稳定，12例需要持续泵注多巴胺3～5 µg/（kg•min）才能维持BP稳定；CPB过程MAP控制在50～80 mm Hg，CPB后期5例MAP高达100～120 mm Hg，通过加深麻醉后MAP仍高，则应用硝酸甘油或硝普钠0.5～3 µg/（kg•min）维持MAP50～90 mm Hg；心脏复跳后27例应用多巴胺3～8 µg/（kg•min），14例应用多巴胺+肾上腺素0.01～0.1 µg/（kg•min），复跳后绝大部分患者应用硝酸甘油或硝普钠扩张血管及改善微循环，维持循环稳定。

3　讨　论

心脏瓣膜置换术的麻醉处理原则：对瓣膜狭窄的患者，原则上避免心动过速，维持较慢的心率70次/分左右，使血流有更多的时间流过狭窄的瓣口，增加心脏充盈度，低血压时慎用缩血管药，以免血管阻力增加导致右心衰；对瓣膜关闭不全的患者，原则上适度提高心率，维持较快的心率90次/分左右［1］。麻醉用药既要考虑对心率、血压的影响，也要考虑对心肌抑制及心功能的影响，芬太尼对心率及血压影响小，对心肌抑制较轻，中至大剂量芬太尼的麻醉仍然是当今心脏手术麻醉的首选药物［2］；咪唑安定对循环功能影响轻微，适用心功能较差患者及心脏手术的麻醉。近年来报道吸入七氟烷麻醉或持续泵注异丙酚在心脏手术中能减轻心肌缺血再灌注损伤，对心肌有保护作用［3-4］，七氟烷也能改善心肌功能［5］。本文通过应用咪唑安定及芬太尼作麻醉诱导及维持，对部分高血压患者术中辅助少量异丙酚或吸入七氟烷麻醉，在循环稳定方面取得较好的效果。对术前心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，由于患者本身对麻醉耐受能力差，少量麻醉药也可引起低血压，因此麻醉诱导必须缓慢推注，适当延长诱导用药时间，并根据BP、HR变化来确定具体用药量，必要时应用多巴胺或去氧肾上腺素50～100 μg维持血压稳定，以达到适宜的麻醉深度，既能预防诱导时的低血压，又能预防气管插管的应激反应。

血管活性药物的应用：麻醉诱导至转机前、心脏复跳后适当应用血管活性药物支持心功能，可维持血流动力稳定。转机前对术前心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，适当应用多巴胺维持血压稳定；转机后维持MAP50～80 mm Hg，转流开始时常出现MAP过低，一般通过调整灌流量及腔静脉引流量即可恢复，CPB后期MAP过高的患者，追加芬太尼0.1～0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后，血压仍高则泵入1～3 µg/（kg•min）硝酸甘油或硝普钠维持MAP正常。

心脏复跳早期，由于术前心功能差，心肌肥厚，术中心肌缺血、手术操作对心肌的机械性损伤，以及CPB炎性介质对心肌的损伤使循环处于低排高阻状态，可以通过血管扩张药降低外周阻力，改善组织灌注，降低血压，降低心肌耗氧量［6］。也有报道心脏手术患者术后2 h左右心功能明显降低，之后逐渐恢复［7］。因此，停机前常用多巴胺增强心肌收缩力，及应用硝酸甘油或硝普钠降低心脏的前后负荷，改善微循环，有利于心脏术后心功能的恢复。若停机后在多巴胺作用下心肌收缩仍无力或SBP＜90 mm Hg，则加用肾上腺素增强心肌收缩力维持循环功能稳定；对HR＜70次/分的患者，则安装心脏起搏器维持起搏心率90次/分。

心脏复跳期的处理：维持水电解质及酸碱平衡的稳定，复温到34 ℃以上有利于心脏复跳，开放主动脉后多数患者心脏能自动复跳；少部分患者出现室颤，须用利多卡因和（或）肾上腺素0.1 mg+电击除颤才能复跳。有报道给予肾上腺素100 μg或200 μg再除颤对心肌松软的室颤有效［8］。对心肌肥厚的患者，复跳期间出现室颤时应该维持心肌氧供需平衡的基础上，尽早使用抗心律失常药如胺碘酮5～10 mg/kg，待胺碘酮充分起效后，再行电击除颤，常能取得很好的效果，使心脏顺利复跳［9］。

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