蔡剑雄 吕 杰

（甘肃省庆阳市庆城县岐伯中医医院，甘肃 庆阳 745100）

浅谈良性甲状腺疾病再手术的原因和预防对策

蔡剑雄 吕 杰

（甘肃省庆阳市庆城县岐伯中医医院，甘肃 庆阳 745100）

目的 研究良性甲状腺疾病再次手术的主要原因，并探讨如何有效预防再次手术。方法 从2003年3月至2013年12月在本院接受再次手术的良性甲状腺疾病患者中选取150例，回顾性分析其临床资料。结果 再次手术患者住院时间为6～43 d，平均住院时间约为13 d。术后仅有34例出现并发症，并发症发生率为22.67%。结论 在行再次手术时要合理选取术式，以尽量避免下次手术。

甲状腺疾病；良性；再次手术；原因与预防

近年来，甲状腺疾病患者数量日益增多。目前，主要依靠手术治疗。由于术前不能准确确诊病变性质或采用不合理的术式均会造成病变复发［1］。因此，患者不得不再次接受手术治疗，给他们的身心造成不良影响。为降低手术风险，保证手术效果，本次回顾性分析甘肃省庆阳市庆城县岐伯中医医院自2003年3月至2013年12月收治的需再次接受手术治疗的良性甲状腺患者共150例，现将情况报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共150例，其中，男性有47例，女性有103例。年龄范围在21～73岁，平均年龄为38.6岁；患者再次手术离前次手术的最短时间为2年，最长时间为16年，平均时间约为7.5年。甲状腺疾病分类：86例属于甲状腺腺瘤，23例属于结节性甲状腺肿，41例属于甲状腺功能亢进症。

1.2 首次手术方式：甲状腺一侧腺叶部分切除64例（外院21例），甲状腺腺瘤摘除术31例，甲状腺双侧腺叶部分切除55例（外院21例）。1.3 再次手术方式：65例行甲状腺一侧腺叶与峡部切除术；52例行甲状腺次全切除术；33例行单侧或双侧部分切除术。结合患者病情，采用甲状腺素片治疗，以确保甲状腺素（T3，T4）以及促甲状腺素（TSH）维持在正常水平，防止甲状腺功能低下。对于一侧次全切除加对侧全切除患者应让他们服用甲状腺素片30 d，以预防甲状腺功能低下。

2　结　果

再次手术患者住院时间为6～43 d，平均住院时间约为13 d。术后仅有34例出现并发症，并发症发生率为22.67%。其中，术后出血15例，一过性喉返神经损伤16例，一过性甲状旁腺损伤3例。经过精心治疗与护理，并发症患者均痊愈。

3　讨　论

3.1 良性甲状腺疾病患者再次手术的原因

3.1.1 手术方式选择不当：手术方式选择不当是导致再次手术的主要原因之一。由于术式选择不合理，无法清除所有的病变组织，疾病极易复发。根据相关调查显示，我国甲状腺疾病术后的复发率较高，约为18%～30%，而国外为2.5%～45%。治疗良性甲状腺疾病时，首次手术十分关键。对病变组织的切除范围直接关系到日后的疾病复发率［2］。本次研究对象中，甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿患者的复发率最高。因此，笔者认为在行首次手术时，不宜只摘除腺瘤或结节，也不可只切除部分腺叶。另外，手术范围较小，不能有效进行全面探查，未能彻底清除相关病变组织。比如，未清除微小的结节样腺体组织，从而留下疾病复发的隐患。

3.1.2 甲状腺并存或新发病变的发展：一些患者不仅有腺瘤，也有结节性甲状腺肿。简单来说，两种良性甲状腺疾病并存。但在手术时医师没有处理结节性甲状腺肿，只将腺瘤摘除。因此，极易导致再次手术。有时将多发性甲状腺瘤误诊为单结节性腺瘤，术中只摘除单个腺瘤，未将其他腺瘤一并摘除［3］。这样，患者难免需要再次手术。

3.1.3 误诊或其他原因：当前，基层医院也能开展这类手术，但基层医院的医疗水平参差不齐。不少基层医院对甲状腺良性疾病缺乏足够的认识，加上医疗设备和医技人才的不足，极易导致误诊误治。这也为疾病复发埋下了一些隐患。

3.2 再次手术前的注意事项

3.2.1 再次手术前的评估：再次手术前医师必须详细了解患者的手术史，包括以前的手术方式、手术切除范围等。如有需要应查阅并重新复检以前的手术切片，并判断病理学检查结果。患者在术前还应作CT检查与颈部超声检查。这样做的目的有三点：①查看甲状腺病变的主要情况及病变范围；②如果发展为甲状腺恶性疾病，检查是否出现颈部淋巴结转移。如果发生转移，应了解具体的转移范围；③评估过去的手术范围，从而为本次手术选择合适的路径提供参考依据。术前要作常规电子喉镜检查，以观察患者双侧声带的运动情况，分析喉返神经是否受损。另外，行胸片检查，观察患者的气管是否出现偏移或气管是否狭窄［4］。行甲状腺功能检查，目的是为了检查甲状腺功能状态。为观察甲状旁腺的功能情况，还需作甲状旁腺激素测定与钙磷检查。3.2.2 相关手术指征：患者复发甲亢后经药物治疗一段时间后无效，并伴有气管受压的临床表现时，可再次手术治疗。结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤都可能发生恶变，也可能并发甲亢。因此，结节性甲状腺肿患者如果并发甲亢应再次接受手术治疗。对于复发性甲状腺瘤或甲状腺瘤恶变无法排除的患者，均应再次接受手术治疗。

3.2.3 再次手术的术式选择：甲状腺良性疾病复发后应根据患者病情合理选择术式。如果患者复发甲亢，并且双侧甲状腺为弥漫性增大，建议采用双侧甲状腺次全切除术。对于单侧腺叶明显增大者，建议采用一侧腺叶切除术。在行复发性结节性甲状腺肿的相关手术时，医师应将所有病变结节均彻底清除。在切除病灶的过程中，应注意保留正常的甲状腺组织［5］。

3.3 预防常见并发症

3.3.1 预防术中大出血：腺体通常和四周的组织均有一定的粘连，因此，容易引发相关并发症。其中，术中大出血便是常见的并发症，具有较大的危险性。预防措施如下：①切口要足够大，才能充分暴露出相关病灶组织；②解剖过程要小心、仔细，注意解剖层次。先从粘连不严密，便于观察的部位开始分离腺体。或者将部分带状肌切除，确保将复发腺体充分暴露［6］；③如果腺体外侧部分和颈总动脉发生粘连，在分离过程中务必保护好相关动脉；④为防止发生大量渗血，要认真结扎新生的侧支循环血管，或者采用电凝止血法。

3.3.2 预防喉返神经受损：甲状腺疾病患者在行再次手术时，极易引起喉返神经受损。它在再次手术中比较常见，程度也很严重。主要原因是腺体压迫及瘢痕收缩等因素导致喉返神经的解剖位置出现偏移。针对这一问题，部分学者认为在做好保护工作的前提下，将喉返神经走向全部暴露出来。笔者认为这在临床实践中难度较大，很难做到，反之，在此过程中更易使喉返神经受到伤害。因此，在行再次手术时，应根据临床需要合理暴露神经。针对甲状腺良性疾病复发者，他们的解剖层次模糊，通常粘连程度严重。如果分离喉返神经极易造成大量的术中出血。同时，也会抑制甲状旁腺的血供，在术后引发低钙血症。针对这类患者，若能将甲状腺后被膜完整的予以保留，则无需将神经暴露出来。如果要行甲状腺全切除术，则应将喉返神经充分显露出来，以避免其受损［7］。由于首次手术瘢痕粘连将影响到喉返神经的路径，因此，术者要尽量避开首次手术引起的粘连。

3.3.3 预防甲状旁腺受损：它属于甲状腺再次手术的又一严重的并发症。据报道显示，该并发症发生率为0.32%，其中，永久性约为0.04%。病因是甲状旁腺缺血引起的，或者在术中被误切，从而导致低钙血症。在行首次甲状腺手术后，患者的侧支循环为甲状旁腺提供血供。在行二次手术时，在分离粘连的操作中极易损伤旁腺组织及侧支循环，从而引发血供不足。通常肿大的腺体组织呈不规则形态，而旁腺组织则隐匿在各腺体之间的疏松组织内。因此，笔者认为在手术操作中必须尽可能将甲状腺的后包膜保留下来［8］。在行腺体全切的操作时，注意要紧挨腺体组织后方，然后仔细分离。在完成腺体切除后必须作常规检查标本。

总之，甲状腺良性疾病再次手术仍具有较大的风险。因此，要高度重视首次手术，合理选取术式，尽量避免再次手术。在行再次手术前，必须结合患者的病情选取正确的术式，并小心谨慎地开展手术操作，预防各类并发症。

［1］ 蔡海庆.良性甲状腺疾病再次手术25例临床分析［J］.海南医学，2006，17（7）:52-53.

［2］ 巫佳明，李万浪，吕永昌.甲状腺再手术的原因和并发症的预防［J］.中国医疗前沿，2010，5（12）:2-3.

［3］ 张德言，卢秀波，王晓明，等.甲状腺疾病再手术74例［J］.中国实用医刊，2011，38（10）:42-43.

［4］ 叶国超，袁文斌，刘力伟.甲状腺疾病再次手术58例临床分析［J］.浙江医学，2006，28（5）:387-388.

［5］ 凌宝存，王乃金，张伟，等.甲状腺疾病手术后复发再手术42例分析［J］.临床军医杂志，2005，33（3）:314-315.

［6］ 顾军，于泽平.甲状腺疾病的再次手术治疗［J］.医学研究生学报，2010，23（12）:1265-1268.

［7］ 潘修勇，杨进华，夏子泳，等.甲状腺疾病再次手术原因及并发症预防［J］.白求恩军医学院学报，2012，10（6）:475-476.

［8］ 吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗［J］.中华外科杂志，2005，43（5）:301-303.

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