包靖宇 郑 刚 何永欣 成永达 寸新华 白寿华

（昆明市第三人民医院外科，云南 昆明 650041）

腹腔结核并肠外瘘的治疗研究

包靖宇 郑 刚 何永欣 成永达 寸新华 白寿华

（昆明市第三人民医院外科，云南 昆明 650041）

目的 讨论腹腔结核并肠外瘘治疗方法及疗效，总结临床治疗的经验。方法 对2002年1月至2013年12月在我科治疗的腹腔结核并肠外瘘患者完成完整治疗计划方案，14例患者中男8例，女6例，平均25.5岁。结果 14例患者中12例治愈出院，2例死亡。结论 临床上在治疗腹腔结核并肠外瘘时，可以采用腹腔双套管负压引流，在治疗过程中，采取强效抗感染，注意抗结核药物的规范使用，保证对患者的营养供给，根据患者的具体情况选择恰当的手术时机和手术方式对患者进行手术，从而使患者得到及时有效的治疗而得以身体康复。

腹腔结核；肠外瘘；手术治疗

近年来，由于人口流动增加，耐药结核增多及结核杆菌与艾滋病感染等原因，结核病在全球呈明显上升趋势。在我国结核病仍然是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重。选取2002年1月至2013年12月在我科治疗的腹腔结核并肠外瘘患者14例，作为本次研究的对象，对其进行治疗后，有12例患者治愈出院，取得了满意的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：选取2002年1月至2013年12月在我科治疗的腹腔结核并肠外瘘患者14例为研究对象，本组14例患者中男8例，女6例；年龄14～65岁；病程1周～1个月，平均2周；合并肺结核或既往有肺结核病史12例，合并肠梗阻5例，合并腹腔结核性脓肿2例。临床症状：腹痛14例（100.0%），腹胀12例（85.7%），腹部包块2例（14.2%），恶心、呕吐4例（28.6%），发热10例（71.4%），消瘦12例（85.7%），盗汗8例（57.1%）。化验室资料：结核菌素试验强阳性7例（50.0%），结核抗体阳性8例（57.1%），痰查抗酸杆菌阳性6例（42.9%），结核感染T细胞斑点实验［1］阳性12例（85.7%）。影像学资料：胸部CT及X线提示典型肺结核改变10例（71.4%），腹腔引流液及腹壁瘘口分泌物查出抗酸杆菌7例（50.0%），手术取材病理检查证实为腹腔结核为7例（50.0%）。经手术及消化道造影及肠瘘液性状判断高位肠瘘6例，低位肠瘘8例。

1.2 治疗方法：患者入院后需尽快控制腹腔感染，采取腹腔穿刺置管、行腹腔双套管负压引流和强效抗感染治疗为主。该套管由保护套管（外套管）、吸引管（内吸管）及一固定进水管（冲洗管）组成，通过有效的冲洗和持续低负压吸引，它可将腹腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染［2］。调节冲洗液滴速，一般每日的冲洗液总量为3000 mL，滴速30～40滴/分。过快则滴入的液体来不及被吸出，溢出创面造成周围皮肤受损；过慢会造成干吸，导致出血和引流不畅；保持双套管的有效负压，持续负压吸引的压力一般最低-10 kPa，最高-20 kPa，以能顺利吸出引流物为宜。患者应用广普抗生素及抗厌氧菌治疗，在治疗中适时调整抗生素，调整依据是腹腔引流液细菌的培养结果。在治疗过程中还要注意及时补充肠外营养和电解质，防止患者因营养不良和电解质紊乱而威胁生命。本组14例患者中有12例患者前后经过了三次肠道营养补充，第一次是治疗早期运用肠外营养，第二次改为肠内营养，是在肠瘘得到控制后进行，第三次是在实施手术前运用肠外营养。当患者腹腔弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克有所好转后方可进行规范抗结核治疗，要注意规范使用抗结核药物，临床上常用的有效抗结核药物主要有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇等，这些药物在使用时应当根据患者的具体情况进行联合使用，以增强其疗效。规范抗结核治疗疗程一般为18～24个月，用药过程要特别注意药物的不良反应以及患者的耐药情况，重视药物对患者的肝功能是否有所损害。若肠外瘘没有好转迹象，则在肠瘘经引流后2～4个月进行手术治疗，临床常用的手术主要有肠管部分切除吻合术、肠瘘局部肠袢切除吻合术、肠袢浆膜覆盖修补术、肠旷置术等。

2　结　果

本组14例患者中，5例患者采取腹腔双套管负压引流，在治疗过程中，运用强效抗感染，注意抗结核药物的规范使用，并保证对患者的营养供给，经过上述治疗后得到治愈，2例患者经肠袢浆膜覆盖修补术得到治愈，5例患者经过肠管部分切除吻合术得到最终治愈，另外2例患者因感染中毒性休克、脓毒血症，最终多器官衰竭死亡。

3　讨　论

3.1 腹腔结核病包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核。其中以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见［3］，腹腔结核可引起肠壁坏死穿孔形成瘘。目前造成肠瘘患者死亡有很大的一个原因是患者受到感染，根据南京军区南京总医院的报告显示，有90%的肠瘘患者是因为感染致死［4］。由于人体肠液内包含大量细菌和消化酶，当患者瘘出肠液时，应当及时有效的对其进行引流，如果没有及时处理，肠液将污染患者的整个腹腔，于是形成弥漫性腹膜炎，很可能造成全身性的感染，导致患者多个器官功能不全甚至衰竭，最终死亡。因此，患者入院时如果发现其腹腔严重感染，此时不宜进行开腹手术治疗，而应当及时处理感染问题。此时最好采用腹腔穿刺置管，行腹腔双套管负压引流和强效抗感染治疗。治疗时及时补充肠外营养和电解质，根据患者肠液流失量和生理所需量及时从静脉补给适量液体和电解质。在规范抗结核治疗中，要注意规范使用抗结核药物，使用时应当根据患者的具体情况进行联合使用，用药过程要特别注意药物的不良反应以及患者的耐药情况，重视药物对患者的肝功能是否有所损害。本组患者经过1～2周治疗后，弥漫性腹膜炎明显好转，感染中毒性休克也得到有效控制，此时可进行抗结核治疗。由于肠瘘口服药常常难以达到治疗效果，所以用药宜采用静脉给药。

3.2 肠外瘘患者的手术包括辅助性手术及确定性手术。辅助性手术主要有剖腹探查、肠造口、引流等，患者若需要进行此类手术可随时进行。确定性手术包括消除肠瘘所实施的修补、切除，这类手术要根据患者腹腔感染的控制程度以及营养状况选择合适的手术时机［5］。本组7例患者在腹腔引流2～4个月，抗结核治疗1个月时进行手术，选择这一时机进行手术，术中发现患者腹腔感染已得到有效控制，这为手术创造了有利条件，从而使得患者手术取得良好效果。

［1］ 王永生，宁靓，蒋芳萍.结核感染T细胞斑点试验在结核性腹膜炎诊断中的临床研究［J］.四川医学，2014，35（3）:296-297.

［2］ 李立娟.腹腔双套管的制作与应用［J］.护理学杂志，2008，23（7）:74.

［3］ 陈灏珠，杨秉辉，翁心华，等.实用内科学［M］.12版.上海:人民卫生出版社，2005:546-549.

［4］ 端木宏谨.临床诊疗指南——结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2009:25-41.

［5］ 吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2000:1102-1107.

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1671-8194（2015）15-0067-02