蔡昌友陈先锋*

（1 重庆市丰都中山医院普通外科，重庆 408299；2 重庆市涪陵中心医院肝胆外科，重庆408000）

151例急性重症胆管炎的诊疗体会

蔡昌友1陈先锋2*

（1 重庆市丰都中山医院普通外科，重庆 408299；2 重庆市涪陵中心医院肝胆外科，重庆408000）

目的 探讨基层医院急性重症胆管炎诊疗体会。方法 回顾性分析2004年3月至2014年8月我院收治的151例急性重症胆管炎患者的临床资料。结果 146例顺利康复出院，死亡5例，死于肺部感染2例，死于MODS 3例。术后1个月拔除T管；因胆管化脓合并肝内胆管结石的患者，术后再次行经胆道镜取石9例。结论 保守治疗无效时，及时行胆管有效减压是治疗的关键。

基层医院；急性重症胆管炎；体会

急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type，ACST）也称为急性梗阻化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurativecholangitis，

AOSC），是普通外科临床常见的重症感染性疾病之一，常见发病原因是胆总管结石导致胆道梗阻，胆汁排泄不畅是最常见的梗阻原因，其他原因还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄，胆肠吻合口狭窄或肿瘤压迫等。梗阻所致的胆管内压力升高，胆血反流，引起胆源性脓毒血症、感染性休克严重者很快导致MODS导致死亡。ACST患者一旦发病，因病情重、病死率高，仍为临床外科一大难题，ACST在基层医院，由于受人力及设备等多方面原因的制约，一般二级乙等以下的基层医院很难做出合理的诊断与治疗，导致患者误诊或延误诊断。回顾我院近10年来收治的急性重症胆管炎患者，总结一些诊疗体会，分析报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：2004年3月至2014年8月，我院收治的151例急性重症胆管炎，男62例，女89例；年龄28～78岁，平均年龄64.2岁；患者有胆囊结石病史腹痛后继发胆总管结石23例，胆囊结石并胆总管结平时无症状的患者首次发病47例，因胆总管结石导致反复发作胆管炎惧怕手术而再次加重者28例，不知自己有胆道结石的患者首次发病44例，胆道蛔虫2例，既往有胆囊切除病史后发现胆管结石7例。合并2型糖尿病24例，慢性支气管炎肺气肿52例，合并冠心病27例，高血压病43例。

1.2 临床表现及辅助检查

1.2.1 所有患者入院后均行彩超、MRCP检查了解胆道情况，明确结石分布范围，其中2例为胆道蛔虫。彩超与MRCP基本吻合。

1.2.2 临床表现：腹痛151例，不同程度黄疸135例，发热139例，精神症状11例，中毒性休克11例，合并血糖升高24例，血压升高43例，局部肺部感染52例。

1.2.3 入院化验结果：白细胞升高＞20×109/L 151例，肝功能ALT、AST，GGT、ALP，TBIL，DBIL均升高130例，只有GGT、ALP升高21例。

1.3 方法

1.3.1 围手术期处理：入院后患者予以禁食禁饮、吸氧、补液、抗炎、镇痛以及纠正水电解质酸碱平衡紊乱，抗生素选用头孢三代或加用β-内酰胺酶抑制剂的药物，并抽血行血培养检查，针对合并症行扩管、降压、降糖、呼吸支持等治疗。7例伴有中毒性休克患者立即完善术前准备，边抗休克边手术解除梗阻治疗。

1.3.2 手术治疗：所有患者术中均行抽取胆汁2～3 mL送细菌培养，术中发现明显胆囊化脓及胆管积脓45例；所有患者均放置T管；术后常规抗感染、对症、支持治疗。

2　结　果

146例患者顺利康复出院，死亡5例，死于肺部感染2例，死于MODS 3例。术后1个月拔除T管；因胆管化脓合并肝内胆管结石的患者，术后再次行经胆道镜取石9例。

胆汁培养结果：151例患者中分离出病原菌共168株，其中革兰阴性菌113株，革兰阳性菌43株，真菌12株；其中主要致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，绿脓杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金葡菌、白色念珠菌等。术后根据细菌培养及药敏结果更换抗生素，体温正常后3 d停药。

3　讨　论

急性重症胆管炎（ACST）是普通外科临床常见的急诊重症感染性疾病之一，常见发病原因是因肝内外胆管结石、蛔虫钻胆等导致胆道梗阻，梗阻的部位最多见于胆总管下端。造成化脓性感染的致病菌中以革兰阴性杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见，绿脓杆菌，变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见，也可混合感染［1］。梗阻越完全，管腔内压越高；当胆管内压高达2.94 kPa时，在胆汁中细菌以及毒素可逆行入肝窦，引起脓毒血症、感染性休克，严重者很快导致MODS导致死亡。由此可见胆汁淤积和胆道梗阻是AOSC的最主要原因。而由于胆道梗阻以至于胆管内高压使AOSC进一步发展和恶化［2］。发热、腹痛和黄疸是急性胆道感染的主要临床表现，称为Charcot三联征，在此基础上如果出现休克和精神状态的改变称为Reynolds五联征，这些典型的临床征象仍是临床诊断的主要依据［3-4］。临床所见的ACST患者早期临床表现多不典型，起病急，病情进展快，典型的Charcot三联征者少见，Reynold五联征的则更少，但据文献报到典型的Charcot三联征不到72%，典型的Reynolds五联征的患者仅有3.5%～7.7%［5］。因此，在基层医院由于受医疗设备条件及医务人员临床经验的限制，加上老年患者免疫力低下，抵抗力差，对感染、疼痛刺激不敏感，导致患者临床表现与疾病的严重程度不符合，更易延误诊断。因此基层医院的医师应在临床诊治过程中应对患者病史、体征、年龄、合并疾病等多因素全面分析，密切观察病情的变化，监测重要脏器功能，并及时完善实验室、影像学等检查，提高诊断正确率，以免延误治疗。

对于发病迅速，很快合并精神症状和感染性休克表现的患者，因胆道内压急剧增高，胆道感染或化脓，大量细菌产生的内毒素通过肝血窦反流入血液，加上一些患者合并心肺脑基础疾病及糖尿病，可导致患者在短时间内诱发或加重呼吸、心血管系统及全身代谢系统疾病，使病情危重莫测，导致ACST预后不良。

因此，针对感染应加强抗生素的应用，抗生素的应用一般先根据经验用药，常规选用头孢三代+抗厌氧菌的药物，并入院后常规行血培养，手术患者应常规抽取胆汁培养，便于弥补经验抗生素治疗的不足，作为抗生素调整的重要参考依据，避免滥用抗生素，造成二重感染而使病情复杂化。值得强调的是，任何强效的抗生素治疗均不能代替手术治疗，只有解除胆道梗阻、通畅引流才是治疗ACST疾病的根本所在。目前，随着微创外科的发展，ACST的手术治疗已经多样化，包括：经ERCP+EST，ENBD等内镜治疗，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）治疗［6-8］。ERCP+EST，ENBD技术因受设备及技术的限制，一般基层医院难于开展，PTCD相对简单易行，可以经超声或CT引导穿刺，但对肝内胆管结石的患者因结石弥漫分布，引流效果往往不好，且有胆漏、出血的风险。结合基层医院的实际情况，我们建议对抗生素治疗无效或经内镜、PTCD保守治疗无效的患者宜早期开腹手术治疗，我院目前也尚无法开展ERCP等内镜检查，故采取以手术治疗为主的主要方式，收效良好，手术方法以胆囊切除术+胆总管切开减压+T管引流术多见，手术的原则本着黄志强院士的“切开减压、取出结石、解除梗阻，通畅引流”十六字方针原则。对于手术时机的选择，一般经保守治疗无效的患者均有手术指征，以发病24 h内手术预后较好［9-10］。建议边抗休克、抗感染边手术治疗，手术操作尽量简化，切忌有急功近利一次取尽结石、解除梗阻的思想，往往导致手术时间显著延长，胆道大出血等风险，术后也极易出现感染性休克，严重肺部感染，肾功能衰竭，最终导致MODS甚至死亡而得不偿失。我们的体会是合并肝内胆管结石的患者，因不能一次取尽结石，需手术后待患者康复、全身情况较佳的时候再经T管窦道用胆道镜取石。对只有胆总管的结石患者，处理相对容易一些，结石一般可一次取尽。所有患者在围手术期时应严密监测生命体征的变化，记录每小时尿量，注意使用一些血管活性药物，以维持血压平稳，保证各重要器官的供血和供氧，使得脏器功能受损降低到最小程度。术后应加强抗感染、对症、支持治疗，注意能量、维生素、微量元素的补充，可在术后第2～3天予以三升袋营养支持，并适当应用一些鱼油脂肪乳、乌司他丁等药物， 减少炎性介质的释放及级联效应的发生，以让患者术后顺利康复［11-12］。

总之，ACST在基层医院仍很常见，如何诊断治疗仍是基层医院医师需要掌握的基本功。

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