沈卫军 胡洪良 王 恒 王战磊 闫继涛

（漯河市第二人民医院显微外科，河南 漯河 462000）

指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损

沈卫军 胡洪良 王 恒 王战磊 闫继涛

（漯河市第二人民医院显微外科，河南 漯河 462000）

目的 探讨指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损的方法及疗效。方法 自2013年6月至2013年12月我们采用带指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损21例27指，均为甲床区组织大部分缺损，同时合并有指骨部分缺损11例。缺损范围0.8 cm× 1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。结果 本组21例27指有3指皮瓣远端出现水泡，边缘部分坏死，无骨外露，经换药愈合，余24指皮瓣顺利成活，外形功能满意。结论 以指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损操作简便，外形满意，成功率高，是一种修复甲床区组织缺损的理想的方法。

甲床缺损；指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状；修复

指端皮肤缺损是手部损伤中最常见、最多发的疾病，而甲床区组织缺损是指端皮肤缺损中最为棘手的一种损伤形式。自2013年6月至2013年12月，我们用带指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损21例27指取得了良好效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：本组21例，男14例，女7例，其中6例为两指同时损伤。年龄18～56岁，平均36岁。食指7指，中指14指，环指6指。受伤时间都在3 h以内。挤压伤15指，机器皮带磨伤9指，刀削伤3指，均为甲床区组织大部分缺损，同时合并有指骨部分缺损11例。缺损范围0.8 cm ×1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。

1.2 手术方法：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，气压止血带下操作。常规消毒铺巾，先行清创，损伤严重的甲床组织一并去除，仅留甲根的病例考虑以后指甲外形及引起疼痛的可能行甲根去除。依据创面大小做一布样，以指动脉远侧指间关节背支为蒂，于中节背侧设计一超出布样10%左右的皮瓣。皮瓣以指动脉中节远侧背侧支的穿出点为旋转点，以远侧指间关节侧方正中为原点向近端引出与指侧方中线成30°～40°的射线为轴线，皮瓣的切取范围近端可达近侧指间关节背侧纹的近缘，但尽可能不超过近侧指间关节，以免影响近侧指间关节的功能。远端一般在中节指骨约中段处就能满足手术的需要，两侧不超过侧中线。沿设计线自皮瓣近侧缘切取，切至筋膜下，但要保护伸肌腱腱周膜的完整，以免植皮坏死。沿设计线掀起皮瓣，为确保皮瓣的血运，要保留蒂部至少5 mm宽筋膜蒂，因穿支较细，术中不刻意寻找血管蒂部以防损伤穿支血管。放松止血带，观察皮瓣血运，结扎明显的出血点。为了防止血管蒂部受压，在旋转点及创面间行开放隧道，皮瓣旋转修复于甲床区，避免过大的张力。供区全厚皮片游离植皮，打包加压包扎。

2　结　果

本组21例27指有3指皮瓣远端出现水泡，边缘部分坏死，无骨外露，经换药愈合，余24指皮瓣顺利成活，随访6个月皮瓣色红润，质地软，皮瓣色泽与周围皮肤无明显差异，伤指功能无影响，恢复良好。

3　讨　论

3.1 皮瓣的应用解剖：指掌侧固有动脉向背侧发出比较恒定的分支有4条：近节指骨中、远1/3交界处发出第一分支，斜向近侧指间关节的背侧走行。第二分支自中节指骨基底部发出，向后向远侧斜行，分布于中节背侧皮肤。第三分支由中节指骨远侧发出，分布于远侧指间关节背侧皮肤。第四分支自末节指骨基底部发出，分布于甲根背侧皮肤。中节有两支较为固定穿支且不同节段指固有动脉背侧穿支在指背外侧缘交互吻合，在指背外侧缘形成一条营养血管链［1］，通过这个链状动脉网使皮瓣获得更充足血供。其静脉回流主要靠穿支动脉的伴行静脉交通支及筋膜内的静脉“迷宫式”回流［2］，保留蒂部适当的宽度使静脉回流更通畅是保证皮瓣顺利成活的一个重要环节。

3.2 皮瓣的优点及缺点：甲床区皮肤软组织缺损以往多用鱼际皮瓣修复，但需要二次手术断蒂，并且手指较长时间固定在过度屈曲位，易引起关节僵硬。指动脉逆行岛状瓣修复甲床区缺损要损伤一条指固有动脉甚至是优势动脉，有引起患指血供障碍的可能［3］。应用第二足趾甲瓣游离移植修复能取得较好的外形，但该手术对显微外科技术要求高，风险大。指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损相较上述方法具有以下优点：该皮瓣穿支血管走向恒定，解剖容易，属轴型皮瓣范畴，血供可靠，成活率高。蒂部旋转弧度大，可达180°而血运不受影响。皮瓣供区离创面近，符合组织缺损修复皮瓣就近、供区损伤小的原则，供区相对隐蔽，对近、远指间关节不造成损伤，不影响患指功能。皮瓣不损伤主干血管，不会对手指血供造成影响。手术一次性完成，无需再次断蒂及较长时间制动固定，不会发生关节僵硬而影响患指功能。皮瓣质地与周围组织相近，不臃肿，外观满意。缺点主要是该皮瓣切取范围有限，较大皮肤软组织缺损不能修复。不能取得较好的指甲外形。

3.3 手术注意事项：术中皮瓣切取范围要适当大于创面，皮瓣修复于创面时缝合不能有过大张力而至皮瓣血供障碍。指动脉穿支非常细小，解剖蒂部时需小心操作，不必刻意找到穿支血管，以防损伤。为利于血液回流，蒂部至少要保留5 mm宽筋膜蒂［4］。切取皮瓣时要在深筋膜下但要保留伸肌腱腱周膜的完整，防止植皮坏死。解剖蒂部时因筋膜层薄，掀起皮肤时要轻柔操作，防止损伤真皮下血管网。手术中行皮瓣旋转点与创面间做开放隧道，两侧游离充分打开隧道，防止皮瓣蒂部受压致术后静脉回流障碍影响皮瓣成活［5］。游离植皮的植皮包不必过紧，如因植皮包过紧影响血运可拆掉几针打包缝线。

指动脉穿支解剖恒定，供血可靠，以指动脉穿支逆行筋膜蒂岛状瓣修复甲床组织缺损操作简便，外形满意，不损伤指固有动脉及指神经，成功率高，是一种修复甲床区组织缺损的理想的方法。

［1］ 谢松林，唐举玉，陶克奇，等.指固有动脉背侧支为蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28（1）: 97-100.

［2］ 王栋，张世民，王欣，等.逆行岛状皮瓣“迷宫”静脉回流途径的实验研究［J］.中国临床解剖学杂志，2009，22（1）:76-79.

［3］ 梁杰，罗少军，汤少明，等.邻指背侧岛状皮瓣修复指背皮肤缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19（5）:408.

［4］ 张伟平，段仲礼，杜维卫，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮肤缺损中的应用［J］.中华手外科杂志，2009，25（6）:377.

［5］ 王培吉，周忠良，江波.掌背动脉皮支蒂逆行筋膜皮瓣修复手指皮肤缺损［J］.中华手外科杂志，2010，26（4）:195-197.

R622

B

1671-8194（2015）15-0062-02

2011年度河南省医学科技攻关计划指导性计划项目（项目编号：2011030039）