杨焯　施小飞　王萍　周亚萍

宫腔填塞纱条在治疗剖宫产术中出血的疗效观察

杨焯施小飞王萍周亚萍

目的 探讨剖宫产术中大出血时行宫腔纱条填塞术的疗效。方法 回顾性分析剖宫产术中出血35例患者的临床资料。结果 35例除2例（5.71%）失败，其中1例改开腹行子宫B-Lynch缝合加子宫动脉结扎止血，另1例行子宫次全切除术外，其余 33例均成功，24h后均顺利取出填塞纱条而未再继续出血，随访42d未发生晚期产后出血，子宫复旧良好，腹部切口无感染，有效率94.29%。结论 宫腔填塞纱条在治疗剖宫产中出血的作用迅速、安全有效。

宫腔纱条填塞术 剖宫产 产后出血

产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后＜24h失血量＞500ml或剖宫产术中＞1000ml。发病率占分娩总数的2%～11%。产后出血可分为胎儿娩出后至产后2h及产后2～24h两个时期，多数产后出血发生在胎儿娩出后＜2h［1］。产后出血是分娩期严重并发症，占我国产妇死亡原因的首位［2］。作者应用宫腔填塞纱条治疗剖宫产后出血35例，取得较好的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年1月至2013年12月本院分娩产妇24345例，其中自然分娩12659例、剖宫产11686例。剖宫产原因分别是：头盆不对称2331例（19.95%）、胎儿窘迫2203例（18.85%）、瘢痕子宫1664例（14.24%）、羊水过少1093例（9.35%）、胎位不正912例（7.80%）、前置胎盘784例（6.71%）、重度子痫前期663例（5.67%）、巨大儿578例（4.95%）、双胎及珍贵儿414例（3.54%）、其他原因剖宫产528例（4.52%）、胆汁瘀积症271例（2.32%）、胎盘早剥245例（2.10%）。其中在剖宫产术中发生产后出血共104例，经药物及手法按摩治疗无效后实施宫腔纱条填塞35例（33.65%）。产妇年龄21～40岁，平均（26.02±3.08）岁。孕周（32～43）周，平均（37.12±1.52）周。产后出血量1000～2000ml 14例、2000～3000ml 13例、3000～3500ml 6例、≥3500ml 2例。剖宫产指征：前置胎盘9例、 胎儿窘迫8例、重度子痫前期5例、头盆不对称5例、瘢痕子宫3例、双胎3例、胆汁瘀积症1例、巨大儿1例。填塞指征［4］：（1）剖宫产后因子宫收缩乏力所致出血用按摩子宫及应用宫缩剂无效。（2）休克指数（脉率/收缩压）≥1.5，即失血量30%～50%（1500～2500ml）。（3）综合治疗（药物、输血、输液、压迫等）出血症状无缓解。（4）子宫切口缝合后宫腔积血阴道有持续性出血。

1.2方法 （1）采用特制长2m，宽7～8cm的4～6层无菌脱脂纱布条，医院供应室消毒后密封袋包装，注明有效期备用。（2）术者左手固定子宫底部，右手或用卵圆钳夹住纱布条一端，经子宫切口，沿子宫腔底部自左向右，来回折叠填塞宫腔，将最尾端沿宫颈放入阴道内少许，其后填满子宫下段，然后缝合子宫切口。（3）若系子宫下段出血，也应先填塞宫腔，然后再用足够的纱条填充子宫下段。纱条需为完整的一根或中间打结以便于完整取出。缝合子宫切口时注意勿将纱条缝入以防取出困难。

1.3术后处理 （1）术后严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行床边超声检查排除有无宫腔积血。（2）术后常规缩宫素维持12h左右，警惕感染，预防性使用广谱抗生素72h。（3）＜24h取出纱条，术前先用缩宫剂并做好输血准备。（4）取出宫腔纱条后密切观察阴道出血和子宫收缩情况。

1.4疗效评估 有效：术中宫腔填塞纱条后阴道无活动性出血，取出填塞纱条＞2h B超检查无明显宫腔积血；24h取出填塞纱条后阴道无活动性出血。无效：术中宫腔填塞纱条后阴道仍有活动性出血，且出血量多，需加行子宫动静脉栓塞甚至子宫切除等其他方式止血。产后随访42d，记录有无异常症状与体征。

2　结果

35例剖宫产术中发生大出血的原因中，子宫收缩乏力26例、前置胎盘9例，其中5例同时合并有子宫收缩乏力，1例合并胎盘植入；子宫纱条填塞后24h取出填塞纱条无活动性出血33例，成功率94.29%，2例（5.71%）＜2h阴道仍有活动性出血＞600ml，经输血、输液、抗休克等综合治疗后休克指数（脉率/收缩压）仍≥1.5，1例再次行开腹子宫B-Lynch缝合加子宫动脉结扎术，另1例行子宫次全切除术。成功的33例术后＜5d体温正常，切口甲级愈合出院，产后随访42d未发生晚期产后出血，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染。

3　讨论

3.1剖宫产术后出血的处理 剖宫产后出血可导致失血性休克、产褥感染、肾功能衰竭及继发垂体前叶功能减退等危及产妇生命。传统方法除使用缩宫剂外加手法按摩子宫，无效者行子宫或髂内动脉结扎术，最后被迫切除子宫［3］。对于育龄妇女无论从器官的完整性、从心理上和生理上保留子宫均十分重要。在发生出血时立即使用缩宫剂加手法按摩子宫促使子宫收缩，同时针对原因、迅速采取止血，补充血容量、纠正休克等措施，纱条填塞不失为一种快速止血的有效方法。

3.2宫腔纱条填塞注意事项 剖宫产后出血的处理原则应为针对原因、迅速止血，在补充血容量纠正休克的同时宫腔纱条填塞，是治疗子宫收缩乏力致产后出血的一种有效方法，尤其适用于基层医院，具有易掌握、成本低、备用方便等优点。由于胎盘娩出后子宫容积比较大，可以容纳较多的填塞物，也可以容纳较多的积血，应用左手托住宫底，快速将纱条填塞到宫底部和宫腔内，必须将宫腔填塞充分，填塞的纱条需为完整的一根或中间打结以便于完整取出，且必须做好记录以利取出时核对。缝合子宫切口时注意勿将纱条缝入以防取出困难。所填入纱条应＜24～48h取出，期间必须给予有效抗生素预防感染［4，5］。取出填塞纱条前应该先用缩宫剂，取出时动作轻柔，逐渐抽出，若在抽出时有明显出血时应立即停止抽出，根据情况酌情处理，最好有超声监护观察纱布取出后是否有宫腔积血出现。因此在产科手术室应备足量的宫腔填塞纱条，消毒密封经常检查登记。

3.4产后出血的预防 产后出血重在预防，首先应降低剖宫产率，尤其是降低首次剖宫产率。近年来因瘢痕子宫为剖宫产指征有逐年上升趋势，另外以前置胎盘为指征的剖宫产比例也呈上升趋势。本院近5年以前置胎盘为剖宫产手术指征的比例占6.71%。前置胎盘不仅有产前出血可能而且影响胎位，绝大部分需要剖宫产终止妊娠；且剖宫产时出血较多，如合并子宫收缩乏力时常难以止血。因此要加强妇女保健，做好计划生育宣教，减少人工流产和降低宫腔操作引起的子宫损伤；推行无痛分娩，减少分娩疼痛，杜绝无医学指证的社会因素剖宫产；加强围生期保健和营养管理以减少巨大儿的发生；积极纠正孕期胎位异常，提高双胎妊娠阴道分娩率；鼓励剖宫产术后阴道试产；严密观察及正确处理产程；早期准确识别产后出血原因，采取积极手段，避免延误病情。

1张为远.中华围产医学.第一版.北京：人民卫生出版社，2012.651～654.

2Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour：prevention and treatment of postpartum haemorrhage.J ObstetGynaecol Can，2009，31（10）：980～993.

3杨慧霞.重视产后出血的预防与处理.中华妇产科杂志，2009，44（7）：481～483.

4Mercier FJ，Van de Velde M.Major obstetric hemorrhage.Anesthesiol Clin，2008 Mar，26（1）：53～66.

5赵晓敏，王谢桐.宫腔填塞在产后出血中的作用.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：106～108.

318000 浙江省台州市立医院