王军峰

（河南省许昌市建安医院，河南 许昌 610000）

恶劣心境是以持久的轻中度抑郁为主的临床征象，常伴有焦虑、苦闷、沮丧、躯体不适和睡眠障碍的情感性精神障碍。2003年对江苏省无锡市城乡15～59岁1 928例人群进行了神经病流行病学调查，结果显示抑郁性神经症（恶劣心境）的患病率最高（20．07‰）［1］。为了探讨中医治疗恶劣心境的有效途径，笔者采用逍遥归脾汤联合米氮平治疗心境恶劣患者40例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准

1．1．1 西医诊断标准：按照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）［3］恶劣心境诊断标准制定。

1．1．2 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》［2］郁病之肝气郁结证及心脾两虚证诊断标准制定肝郁脾虚证诊断标准。主症：精神抑郁，胸胁作胀，胸闷心悸，脘痞纳呆。次症：多思善虑，善太息，神疲倦怠，月经不调，失眠多梦，脉弦细。具备全部主症及次症2项可纳入观察。

1．2 纳入标准 ①符合中西医诊断标准。②Zung氏 抑 郁 自 评 量 表［4］（self－rating depression scale，SDS）≥40分，且≤56分，汉密尔顿抑郁量表［5］（Hamilton depression scale，HAMD）≥7分，且≤24分。

1．3 排除标准 ①体格检查或辅助检查明显异常者。②合并严重躯体疾病者。③重症抑郁发作者（SDS＞56分或HAMD＞24分）。

1．4 一般资料 观察对象为河南省许昌市建安医院门诊恶劣心境（肝郁脾虚证）患者，共80例，被分成治疗组和对照组。治疗组40例，男11例，女29例；平均年龄（36．98±9．56）岁；平均病程（37．05±9．23）个月。对照组40例，男9例，女31例；平均年龄（37．13±8．13）岁；平均病程（36．58±11．50）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治疗方法 治疗清洗期1周。治疗组患者服用逍遥归脾汤：酸枣仁30g，白芍、黄芪、党参、白术各15g，柴胡12g，茯苓、当归、炒木香、郁金各10g，炙远志、炙甘草各6g。水煎，早晚服，每日1剂。治疗组和对照组患者均口服米氮平，起始剂量为15 mg，每晚口服，根据病情调整剂量，最大剂量为每日45mg。两组疗程均为8周。

2．2 观察指标及方法

2．2．1 治疗前后SDS及 HAMD评分：参考文献［4］方法。轻中度抑郁：SDS评分为41～56分，HAMD评分为17～24分；无抑郁：SDS评分在40分以下，HAMD评分在7分以下。

2．2．2 中医证候严重程度指标及评级方法：主症及次证均按病情严重程度进行分级。无（0级）：无临床症状；轻度（1级）：临床症状偶尔出现，患者不适感轻微；中度（2级）：临床症状间断出现，患者不适感时轻时重；重度（3级）：临床症状持续出现，患者不适感明显。于疗程结束后按症状降级程度评判中医症状疗效。

2．3 疗效判定方法

2．3．1 西医临床疗效判定标准：按精神症状消失程度及SDS减分率评定疗效。痊愈：精神症状消失，减分率≥75%；显效：精神症状基本消失，减分率≥50%、＜75%；有效：精神症状减轻，减分率≥25%、＜50%；无效：精神症状无改善，减分率＜25%。

2．3．2 中医症状疗效判定标准：痊愈：疗程结束后，中医临床症状完全消失且无反复，或症状评级降为0级。显效：疗程结束后，中医临床症状基本缓解，患者感觉良好，或评级由3级降为1级。有效：疗程结束后，中医临床症状减轻，患者仍有不适感觉，或症状评级由3级降为2级。无效：中医临床症状无明显缓解，患者不适感觉无明显变化，或症状评级无变化。

2．4 统计学方法 采用SPSS19．0软件进行统计学处理。呈正态分布的连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。同组不同时点SDS、HAMD评分比较，采用重复测量数据的方差分析；两组治疗前后差值均数比较，采用两个独立样本t检验。两组总有效率比较，采用χ2检验。

3 结果

3．1 两组患者SDS、HAMD评分比较 治疗第4周和第8周末，两组SDS和HAMD评分均较治疗前显著降低（P＜0．01）；治疗第8周末，治疗组SDS和HAMD评分下降值显著大于对照组（P＜0．05，或P＜0．01）。见表1。

表1 两组患者SDS、HAMD评分比较

3．2 两组患者中医症状疗效比较 治疗组在精神抑郁、胸胁作胀、胸闷心悸、脘痞纳呆、善太息、月经不调、脉弦细总有效率方面显著优于对照组（P＜0．05，或P＜0．01）。见表2。

3．3 两组西医临床疗效比较 治疗第8周末，治疗组痊愈5例，显效11例，有效17例，无效7例，总有效率为82．50%；对照组痊愈3例，显效9例，有效13例，无效15例，总有效率为62．50%。两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

表2 两组中医症状疗效比较

4 讨论

恶劣心境抑郁情绪常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，其发生与生活事件和性格都有较大关系。焦虑症状及入睡困难、心慌乏力及胃部不适等躯体主诉是常见的伴随症状。过去一般认为药物治疗对恶劣心境的疗效不能满意。因为新的抗抑郁药不断问世，特别是选择性5－羟色胺再摄取抑制剂的广泛应用，此种现象有了一定改观，但其总体疗效仍不尽人意。

恶劣心境属于中医学“郁证”范畴。《灵枢·本神》云：“忧愁者，气闭塞而不通。”《古今医统》曰：“郁为七情不舒，遂成气结，既郁日久，变生多端。”心境恶劣病情漫长、性格特点明显的临床征象符合中医气郁质特征。北京中医药大学王琦认为：气郁质是由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的一种中医体质状态，常表现为烦闷不乐、胸胁胀满、善太息等症状。郁证初起，总属情志所伤、气分郁结，随着病情迁延日久，则出现肝郁抑脾，脾运不健，心脾两虚，心失所养，长期精神抑郁、胸胁胀满、多思善虑、少寐健忘、食少纳呆。病证主要涉及心肝脾三脏，治当疏肝解郁、健脾养心［6］。笔者采用逍遥散与归脾汤化裁治疗本病，方中柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。郁金行气化瘀、清心解郁。党参、黄芪、白术补气健脾；酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；以木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃；炙甘草益气补中，缓肝之急。全方配伍既补肝体，又助肝用；心脾兼顾，气血双补。使肝郁得疏，脾弱得健，血虚得养，共奏解郁除烦、定志安神之功效。正如《折肱漫录》［7］云：“诸郁之方莫过于归脾、逍遥二方，归脾治脾而开郁，逍遥治肝而疏郁，为治郁之妙剂。”

米氮平是去甲肾上腺素能与特异性5－羟色胺能抗抑郁药，具有较好的抗抑郁性能，疗效和起效与氟西汀相近［8］。本研究中逍遥归脾汤与米氮平联用治疗心境恶劣的效果明显优于单用米氮平，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗第8周末，治疗组SDS和HAMD评分下降程度显著大于对照组（P＜0．05，或P＜0．01），提示需要治疗较长时间才能显示中西医结合疗法的优势。治疗组在精神抑郁、胸胁作胀、胸闷心悸、脘痞纳呆，善太息、月经不调、脉弦细总有效率方面显著优于对照组（P＜0．05，或P＜0．01），显示中医辨证治疗具有明显优势。同时由于该病受患者心理及人格因素影响较大，心理调节及人格重塑对其远期疗效有着重要意义，此尚需进一步研究。

［1］张明廉，袁国祯，徐文炜，等 ．无锡市神经症流行病学调查［J］．临床精神医学杂志，2005，15（2）：78－79．

［2］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．南京：南京大学出版社，1994：20．

［3］中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类及诊断标准［M］．3版．济南：山东科学技术出版社，2001：89－90．

［4］侯沂，舒良．现代精神病诊疗手册［M］．北京：北京医科大学出版社，1995：166－167，243－244．

［5］张明园．精神科评定量表手册［M］．长沙：湖南科学技术出版社，1998：35－39．

［6］盖海山．王琦临床方药应用十讲［M］．北京：中国中医药出版社，2007：25．

［7］黄承昊．折肱漫录［M］．上海：上海中医药大学出版社，2012：34．

［8］杨明辉，邓晓舫，黄建．米氮平与氟西汀治疗抑郁症的对照研究［J］．临床精神医学杂志，2004，14（5）：288－289．