王士汉，许有志，郭红兵，孙 琮，张阳阳

（安徽省六安市中医院肺病科，安徽 六安 237006）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是以持续气流受限为特征的疾病，其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。近年来有关COPD流行病学调查表明，中国40岁以上人群中COPD的患病率为8．2%，在中国死因顺位中占第三位［1］。因此对COPD的预防和治疗有十分重要的意义。中医药防治COPD，其有效性与安全性已初步得到临床认证，其优势在于在急性发作期能减轻患者临床症状，在缓解期能够提高患者的免疫力，改善营养状况及肺功能，解除肺动脉高压，改善微循环，抑制炎性细胞及炎性递质，降低气道高反应性，改善气道重塑，减少病情的复发与加重，提高患者生活质量［2］。2011年11月至2012年10月，笔者采用参芪平喘颗粒配合常规疗法治疗COPD缓解期41例，结果如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准 疾病诊断及严重程度分级参照文献［3］进行。①有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；②存在不完全可逆性气流受限，吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）百分比（FEV1／FVC）＜70%及FEV1＜80%预计值。严重程度分级（吸入支气管舒张剂后）：Ⅰ级，FEV1／FVC＜70%，FEV1≥80%预计值；Ⅱ级，FEV1／FVC＜70%，50%预计值≤FEV1＜80%预计值；Ⅲ级，FEV1／FVC＜70%，30%预计值≤FEV1＜50%预计值；Ⅳ级，FEV1／FVC＜70%，FEV1＜30%预计值。

1．2 一般资料 本组41例均为安徽省六安市中医院呼吸内科住院患者，男29例，女12例；年龄40～75岁，平均（65．62±7．32）岁；严重程度分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级14例，Ⅳ级19例。

2 方法

2．1 治疗方法 ①常规治疗。异丙托溴铵气雾剂（上海勃林格殷格翰药业有限公司，每喷含药2μg），每次用2喷，每日3次；氨茶碱片（南京白敬宇制药，每片含药0．1g），每次0．1g，每日2次。②口服参芪平喘颗粒（安徽省六安市中医院院内制剂）。每袋药物组成：太子参、黄芪各15g，丹参10g，茯苓7．5g，炒白术、杏仁、桔梗、浙贝母、五味子、防风、制半夏各5g，甘草3g。每日口服3袋。3个月为1个疗程，共治疗3个疗程，每个疗程治疗后统计疗效。

2．2 观察指标 ①治疗前及治疗后每3个月检测1次 FEV1、FVC 及 FEV1／FVC，取平均值，确定COPD严重程度分级，记录改良的医学研究委员会（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困难 评 分、COPD 评 估 测 试 （COPD assessment test，CAT）评分，并记录治疗过程中住院次数，确定ABCD分级［3］。②6min步行实验：治疗前及治疗后9个月行6min步行实验，每3个月行1次检测，取平均值。

2．3 统计学方法 采用SPSS 16．0进行统计学分析。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。治疗前后病情分级比较，采用Wilcoxon检验；治疗前后均数比较，采用配对t检验。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3．1 治疗前后COPD严重程度分级比较 与治疗前比较，治疗后COPD严重程度分级无明显改善（P＞0．05）。见表1。

表1 治疗前后COPD严重程度分级比较（±s）

表1 治疗前后COPD严重程度分级比较（±s）

3 5 14 19 3 5 14 19疗后疗前

3．2 治疗前后COPD患者ABCD分级比较 与治疗前比较，治疗后COPD患者ABCD分级无显著变化（P＞0．05）。见表2。

表2 治疗前后COPD患者ABCD分级比较（±s）

表2 治疗前后COPD患者ABCD分级比较（±s）

4 4 17 16 3 5 14 19疗后疗前

3．3 治疗前后COPD患者6min步行距离比较 与治疗前比较，Ⅲ级和Ⅳ级的COPD患者治疗后6min步行距离显著增加（P＜0．05）。见表3。

表3 治疗前后COPD患者6min步行距离比较（±s）

注：与相同病情者治疗前比较，＊P＜0．05。

3 335．6±71．7疗后 3 351．4±72．3Ⅱ疗前 5 296．3±67．3疗后 5 314．6±69．5Ⅲ疗前 14 201．2±60．3疗后 14 232．8±74．5＊Ⅳ疗前 19 137．5±45．7疗后 19 175．3±53．2Ⅰ疗前＊

4 讨论

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。由于吸烟、空气污染等有害因素长期作用，引起支气管上皮局部抵抗力降低，肺泡吞噬细胞吞噬、灭菌作用削弱而导致肺部反复感染细菌、病毒等，使肺结构和功能改变，肺动脉高压形成，代偿性红细胞增多，血黏度和微循环阻力增加。血液瘀积，既易形成微血栓，又不利于感染的控制。肺通气、换气功能受阻逐渐加重，心肺功能恶化进入恶性循环，阻断此恶性循环的关键是稳定期预防感染，降低肺动脉压，降低血黏度，改善微循环等。

COPD属中医学咳嗽、喘证、肺胀、水肿等范畴。《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《丹溪心法·咳嗽》提出肺胀是痰瘀阻碍肺气所致。本病病变首先在肺，继而影响脾、肾，后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与瘀血互为影响，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，肺失治节，心脉失畅则成瘀，瘀阻血脉，血不利则为水。早期以痰浊为主，渐而痰瘀互见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

方中太子参益气生津、补肺健脾，太子参与人参功用相似，但以“清补”见长，具有补气但不升提，生津而不助湿，扶正却不恋邪，补虚而不峻猛的特点，为肺科要药［3］。黄芪甘温，善入脾胃，为补中益气要药。太子参、黄芪合用，具有益气生津、健脾补肺的功效，共为君药。白术味甘性温，与黄芪合用，补气健脾，化痰除湿。半夏燥湿化痰，为治痰良药。丹参活血祛瘀。白术、半夏、丹参合用，加强君药的健脾补肺、益气养阴的功效，同时又有活血祛瘀化痰的作用，共为臣药。杏仁性平，味苦辛，辛则升散，苦则下气，具有止咳平喘之功效。桔梗升提，有宣肺、祛痰之功。浙贝母性寒味苦，有清热化痰、散结解毒的功效。五味子味酸，其性温润，具有保肺气、收心气、滋肾水之功。杏仁、桔梗、浙贝母、五味子合用，具有调节肺气宣发、肃降之功。茯苓利水渗湿、健脾和胃，防风发表固卫，与上四味药共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气活血、敛肺固表之功。现代药理研究证实，太子参中太子参多糖及其提取物具有抗应激、抗疲劳及增强免疫的功用［5］。黄芪多糖可增强免疫功能，减少机体的耗氧，增加组织耐低氧能力，加强代谢，改善心肌细胞的营养和能量代谢，增强心脏收缩力［6］。丹参酮能够扩张小血管，改善肺及毛细支气管的微循环，降低肺动脉压，增强心脏收缩力，扩张冠状动脉，改善外周循环障碍，具有抗凝、降压之功［7］。黄芪、太子参及五味子等可明显升高血浆中CD3＋、CD4＋T细胞百分率，降低CD8＋T细胞百分率，可明显升高IgG、IgA、IgM的血浆浓度［8］。五味子具有适应原样作用，可增强机体对各种有害刺激的防御能力，可使支气管上皮细胞内RNA增多，对支气管上皮细胞功能有一定的增强作用［9］。

COPD患者常易并发低氧血症，然而很多COPD患者静息状态下并不出现低氧血症。因此，对稳定期患者的随访和管理，尤其是病情评估中采用6min步行试验，能及时发现运动性低氧血症，同时积极采取强化治疗。有研究表明，严重程度分级不同的COPD患者，6min步行试验距离差异有统计学意义［10］。本研究中Ⅰ、Ⅱ级患者治疗前后，6min步行试验无显著变化，可能与Ⅰ、Ⅱ级患者发生低氧血症比例较低，运动耐量尚可有关，亦有可能与样本量偏小有关。Ⅲ级和Ⅳ级患者心肺功能较差，参芪平喘颗粒能明显改善心功能、预防肺部感染，降低机体对各种有害刺激的抵抗能力，故治疗前后6min步行距离均有显著变化。COPD的严重程度在治疗前后无显著变化，其原因可能是：①COPD的严重程度是按肺功能来划分的，而COPD的肺功能损害是不可逆的；②人的肺功能是随年龄增长而下降的；③治疗时间较短，患者有时不配合，故需要进一步观察。ABCD分级系统包括5个部分：肺功能严重程度分级、mMRC呼吸困难指数、CAT评分、每年急性发作次数、风险高低与症状多少程度［3］。该评估中，除了应用肺功能评价气流受限的程度之外，并不需要任何仪器和设备，操作简便易行。COPD严重程度分级仅使用肺功能进行评估，现已认识到FEV1相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的检查［11］。ABCD分级系统这一全新的COPD评估概念，除应用肺功能评价气流受限的程度外，还包括症状评估及急性加重评估，当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准。肺功能分级较差的患者ABCD分级亦较差。本研究治疗前后COPD患者ABCD分级有所变化，而肺功能严重程度分级无任何变化，表明ABCD分级较肺功能严重程度分级可以更好地反映COPD患者的复杂病情及预后。

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