黄筱燕 洪珍珍 张静

（温州医科大学附属第二医院血液净化中心，浙江 温州325000）

终末期肾病是各种慢性肾病的终末阶段，处于此期的患者已经丧失了大部分肾功能，除非接受肾移植手术，否则只能通过终身血液透析延长生存［1］。研究表明，接受血液透析的患者各方面生理机能显著下降，其中一个重要体现就是运动能力下降。如最大氧耗和运动耐量的下降［2-3］。此外，心理问题也是终末期肾病患者接受血液透析时的常见问题，主要表现有抑郁和焦虑，以及由此引发的睡眠障碍、食欲下降、社交障碍［4］。上述这些问题与原发疾病联合，严重地影响了患者的生活质量。除了合理及时的治疗外，针对血液透析病人的护理工作也至关重要。除了常规的饮食护理、瘘管护理、防感染护理及健康教育外，近年来针对血液透析病人的运动疗法成为热点。已有研究表明，合理的、有计划的运动可以提高血液透析患者的生理机能，改善心理状态［5］。笔者对62例血液透析患者采取了计划性锻炼措施，现将护理经验和研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究共纳入62例2011年10月～2012年12月在本院接受血液透析的患者，其中，男性38例，女性24例，年龄25～53岁，平均年龄（45±7）岁。慢性肾小球肾炎42例，高血压肾病10例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例。所有患者均对护理内容知情，自愿并在通过健康评估后在指导下接受有计划的运动治疗。上述患者接受血透的时限均在3个月以上，且每周至少2次。

1.2 一般护理血液透析前的护理工作包括透析机、透析管路的准备；患者血压、心律、体温的测量；告知患者和家属本次治疗的相关信息；血液透析中的常规包括：观察患者生命体征、仪器状态、管路状态；血液透析后的护理工作包括：血液标本的留取、穿刺部位的护理、饮食控制、用药管理和健康宣教等。

1.3 锻炼计划所有接受运动疗法的患者均需对其健康情况进行评估，合格后方可实施运动计划，评估包括有无不适宜运动的心脏病病史、呼吸系统疾病病史、血压情况等。运动计划持续12 周，每周2次（透析当日不进行）。每次运动60 min，包括10min 热身运动、低强度跑步25 min（跑步机）、20min 蹬车运动（健身自行车）、5 min 修整放松。患者在运动时全程有熟悉急救操作的人员在场，并配备简单的急救设备。

1.4 生理指标的评估在开始运动计划和计划完成时，分别测量患者的最大耗氧量（VO2max）以及运动耐量时间，依此评估患者的生理机能。根据改良的Bruce方案在跑步机上实施运动平板实验，逐步增加强度至运动极限，通过心率计算最大耗氧量。运动耐受时间是指所能进行的不间断运动的时间。

1.5 心理指标的评估使用抑郁自评量表（SDS量表）评估患者完成计划前后的抑郁情况。该量表有20项问题，每个问题为1～4分的评分，通过计算后可估计患者的抑郁情况，其中，轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72；重度抑郁：＞72分。小于53分认为无抑郁症状。患者在自评前有专人进行测评训练，以保证患者理解每项问题的含义，确保量表的真实性。使用焦虑自评量表（SAS 量表）评估患者完成计划前后的焦虑情况。该量表有20项问题，分4级评分。按照国内标准，50～59分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。50分以下不认为有焦虑症状。患者在自评前有专人进行测评训练，以保证患者理解每项问题的含义，确保量表的真实性。

1.5.1 生活质量评估 使用浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版的SF-36健康调查表对患者的生活质量做出评估。该表包括8个分量（生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康），共36个问题。每个分量分数越高，代表这个方面的生活质量较好。

1.6 统计学方法采用SPSS 18.0对数据进行统计学分析。数据以（¯x±s）表示，生理指标采用t检验分析。心理量表和生活质量量表积分采用Wilcoxon’signed-rank test分析。以P＜0.05为差异具有显著意义。

2 结果

62例患者中有58例完成了运动计划，4例因为贫血中途退出运动计划。完成计划的58例患者中，男性37例，女性21例，平均年龄（44±8）岁。

2.1 患者生理指标的变化（表1）

表1 患者在运动计划前后的VO2max水平和运动耐量时间比较

2.2 患者心理指标的变化（表2）

表2 患者在完成运动计划前后的抑郁评分与焦虑评分比较

2.3 患者生活质量的改变（图1）

图1 患者在运动计划前后的SF-36量表积分

图1提示，与运动计划前相比，计划性的锻炼对患者生理功能、总体健康、活力、心理健康方面改善显著，P＜0.05。

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者重要的甚至是唯一的代替治疗手段［1］。患者在接受血液透析期间除了可能发生贫血、感染等并发症外，还会出现运动能力的下降，以及诸如抑郁、焦虑等心理问题，进而影响生活质量。既往研究发现，血液透析患者的运动能力会下降，而合理的锻炼能改善这种情况［6］。本研究中，接受锻炼的患者其VO2max水平和运动耐量时间显著提高，这与之前研究结果是一致的。另有研究表明，身体运动机能的下降与较高的死亡率有关，这种风险甚至与吸烟、高血压、高胆固醇血症引起血液透析患者死亡的风险相同［7］。血液透析患者运动功能相比正常人可能下降34%，这种运动功能的下降与肌肉力量的减少、肌肉易疲劳程度增加、摄氧能力下降有关。有计划的合理的锻炼能够改善血液透析患者的运动能力，其机理可能是因为：（1）锻炼激活了多个器官和全身的酶系统、循环系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统及肌肉骨骼系统均发生了适应性的变化，从而提高了运动能力；（2）适宜的运动可以改变血液透析病人的一些并发症，如对高血压的改善作用。

除了身体机能的下降，血液透析患者还会出现一些心理问题，如抑郁和焦虑［8］。本次研究中，通过量表的评估发现，确实有一部分患者有轻度的抑郁或焦虑，甚至部分患者出现了中、重度的抑郁或焦虑。心理问题会影响患者的社会交往，出现厌恶、放弃治疗的不良后果，甚至增加了患者自杀、自残的风险，给患者带来了额外的痛苦，也给病人家属增加了负担。我们通过有计划的锻炼，降低了患者抑郁与焦虑的评分，取得了良好的效果。我们分析，其原因可能是计划性的锻炼让患者切实体会到了自己身体得以恢复，从而获得战胜疾病的自信；每次的锻炼都给患者互相接触的机会，患者之间互相鼓励、倾诉，减轻了心理压力；运动后的兴奋分散了患者的注意力。

在生活质量方面，我们发现计划性的锻炼对生理功能、总体健康、活力、心理健康方面产生了显著的改善。尽管SF-36量表的其他方面没有出现统计学意义上的改变，但是还是可见积极的趋势。锻炼首先改善了运动机能，因而生理功能和活力的评分自然会有所上升，心理问题的改善使得患者社会功能的评分也有所提高。

当然，采用锻炼改善血液透析患者的生理机能、心理状态的护理方法早有人提出，其临床意义是毋庸置疑的。本次研究发现，采用跑步、骑车这种简单的运动方式，患者更容易接受。只要锻炼的时间与强度合适，对于血液透析患者来说，运动是安全且有益的。下一步，我们计划针对患者的个体差异，采取个性化的锻炼计划。

［1］ 徐斌，季大玺.血液透析技术新进展［J］.医学研究生学报，2010，（11）：1227-1230.

［2］ Johansen，K.L，et al.Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls［J］.Kidney Int，2000，57（6）：2564-2570.

［3］ Molsted，S，et al.Five months of physical exercise in hemodialysis patients：effects on aerobic capacity，physical function and self-rated health［J］.Nephron Clin Pract，2004，96（3）：76-81.

［4］ 陈雪玲.护理干预对尿毒症血液透析患者心理的影响［J］.护士进修杂志，2012，27（9）：837-839.

［5］ Segura-Orti，E.E.Kouidi，J.F.Lison，Effect of resistance exercise during hemodialysis on physical function and quality of life：randomized controlled trial［J］.Clin Nephrol，2009，71（5）：527-537.

［6］ Brenner，I，Exercise performance by hemodialysis patients：a review of the literature［J］.Phys Sportsmed，2009，37（4）：84-96.

［7］ Blair，S.N，et al.Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women［J］.JAMA，1996，276（3）：205-210.

［8］ 陈亚民.维持性血液透析患者心理护理干预的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27（18）：1699-1700.